[导读] 编译整理：强子
稍有经验的病理医师都会了解，病理中免疫组化的意义不仅阴性、阳性那么简单。其实仅结果判读来说，阳性、阴性的判读也并非有无着色那么容易。简单说来，目标细胞或目标组织是否着色，才是我们判读的目标。
近日，达特茅斯盖塞尔医学院（Geisel School of Medicine at Dartmouth）Baker等人在《美国皮肤病理学杂志》（American Journal of dermatopathology）发表文章，报道了结核杆菌免疫组化与正常嗜酸性粒细胞有交叉反应的现象。为帮助大家更好的理解这一问题，并避免日常工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
简介
皮肤结核由于临床表现多样，因此诊断中极具挑战性。从临床及病理角度来说，应对结核分枝杆菌感染提高警惕性，以尽量更多的进行相关检测。不过，皮肤结核相关检测手段如结核菌素试验、干扰素释放检测、相关染色及培养等相比肺结核或其他部位的肺外结核来说，敏感性更低，因此病理医师常通过免疫组化来诊断皮肤结核。就免疫组化来说，多克隆抗体与单克隆抗体均可与结核分枝杆菌整体以及碎片、碎屑反应，因此敏感性较好。此外，免疫组化的特异性较好，就皮肤结核来说，报道称仅与其他典型或非典型的分枝杆菌、某些其他细菌（如棒状杆菌、丙酸杆菌）发生非特异性着色，但结核分枝杆菌多克隆抗体与人体组织正常成分发生交叉反应的病例尚未见报道。本文原作者报道4例结核分枝杆菌多克隆抗体在无皮肤结核感染其他证据患者中与正常嗜酸性粒细胞发生交叉反应的现象。由于嗜酸性粒细胞常见于其他感染性病变中，因此这一现象需引起重视，避免误诊。
病例展示
病例1：48岁，男性，体健；自中美洲旅行回来后左小腿出现缓慢生长结节而就诊于皮肤科；目前结节直径约5cm。临床考虑为利什曼病、非典型分枝杆菌感染、其他真菌或细菌感染。拭子表浅擦拭取样及培养未见中性粒细胞及微生物生长。楔形活检两处，一处行组织培养及PCR检测，一处送组织病理检查。
组织培养结果，需氧菌、厌氧菌、分枝杆菌、真菌均为阴性；利士曼原虫PCR检测阴性。组织学可见假上皮瘤样增生，血管周围、汗腺周围广泛炎症细胞浸润，具体炎症细胞类型有嗜酸性粒细胞（40-50个/高倍视野）、淋巴细胞、组织细胞，位于真皮表浅及深部。组织学表现符合感染。六铵银染色、Ziehl-Neelsen染色、Wade-Fite抗酸染色均为阴性。不过，结核分枝杆菌多克隆抗体（兔源性，Biocare产品，克隆号CP140A）免疫组化在真皮表浅及深部均出现了颗粒状着色。
图1. 例1左小腿病变活检；（A、B）组织学表现为血管周围、汗腺周围致密炎症细胞浸润，具体有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞；（C、D）结核杆菌多克隆抗体免疫组化检测，嗜酸性粒细胞胞质内可见颗粒状着色。
仔细复阅组织学切片，发现免疫组化阳性着色部位对应嗜酸性粒细胞的胞质内颗粒。免疫组化同时进行了阴性及阳性对照，加之抗酸染色阴性，最终确定本例中免疫组化阳性着色为假阳性。随访数月，未见皮肤分枝杆菌感染迹象。
鉴于例1 的情况，本文作者对其他4例嗜酸性粒细胞丰富、且进行了结核杆菌免疫组化检测的皮肤标本进行了复习。这些病例均无分枝杆菌感染的临床特征及组织学特征。其中有3例发现了上述阳性着色情况；并且着色强度似乎与每高倍视野下嗜酸性粒细胞的数量呈正比。
例2. 69岁，女性，左大腿粉色、瘙痒性丘疹数月，临床考虑为动物叮咬、或基底细胞癌。楔形活检，镜下为血管周围皮肤炎症，伴嗜酸性粒细胞浸润（20-30个/高倍视野），符合动物叮咬。结核杆菌免疫组化检测，证实真皮血管周围嗜酸性粒细胞胞质内有颗粒状着色。
图2. 例2活检标本组织学所见及结核杆菌免疫组化检测结果。
例3. 56岁，女性，胸、背、腹部出现水肿、荨麻疹样斑块，临床考虑为药疹。后背部病灶楔形活检，见真皮表浅部位轻度血管周围炎症，伴大量嗜酸性性粒细胞浸润（6-10个/高倍视野）；结核杆菌免疫组化检查，嗜酸性粒细胞内颗粒状弱阳性着色。
图3. 例3活检标本组织学所见及结核杆菌免疫组化检测结果。
例4. 62岁，女性，背部及腹部瘙痒性红斑4年。后背部病灶楔形活检，见轻度血管周围炎症、伴嗜酸性粒细胞（1-9个/高倍视野）的淋巴细胞、组织细胞浸润。结核杆菌免疫组化检测，嗜酸性粒细胞胞质内极弱的颗粒状着色。
图4. 例4活检标本组织学所见及结核杆菌免疫组化检测结果。
小结
结核的明确诊断具有显著临床意义，因为一旦出现假阳性诊断，则会导致不必要的系统性抗结核治疗，因此本文报道的结核杆菌多克隆抗体会与嗜酸性粒细胞产生交叉反应，需要引起病理医师的重视。当然，具体该现象的原因还不十分清楚，尚需进一步验证及研究。
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参考文献
Baker C.Pattern of Cross-Reactivity Between Mycobacterial Immunohistochemical Stain and Normal Human Eosinophils: A Potential Pitfall in the Diagnosis of Cutaneous Mycobacterial Infections[J].The American Journal of dermatopathology,2019.
DOI:10.1097/DAD.0000000000001533
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