恶性肿瘤自发消退（spontaneous regression）是指未经任何治疗、或经过不足以达到治愈水平的治疗后，肿瘤消失。这种情况罕见，约占所有恶性肿瘤的六万分之一至十万分之一。这一现象在某些类型的肿瘤要比其他类型肿瘤常见，如恶性黑色素瘤。一项包括741例自发消退癌的报道中，乳腺病例仅有43例，文献中乳腺癌自发消退仅有少数个案报道。近日，匈牙利塞格德大学（University of Szeged, Szeged, Hungary）病理医师Csern等在波兰病理学会官方期刊《Polish Journal of Pathology》发表了一例完全自发消退的高级别、三阴型乳腺癌伴腋窝淋巴结转移病例。为帮助大家了解这一现象，我们将该文要点编译介绍如下。 

病例展示

患者女性，72岁，患有肥胖、2型糖尿病、高血压，因机会性乳腺影像学筛查发现异常而被要求入院检查（此时记为0天）。但患者27天后才回医院。入院后检查，右乳外上象限有一7mm界清结节，伴微钙化；同侧腋窝淋巴结体检未见异常，但超声检查可见有一增大的淋巴结，13*8mm，皮质增厚。相反，左乳外上象限可见一境界不清、伴微钙化的分叶状肿物；该处病灶在超声上为一质硬、可推动的肿物，最大径16mm，距离乳晕2cm、位于皮下6mm。左侧腋窝淋巴结圆形，影像学检查未见异常，超声检查34*25mm。

图1. （左）0天时，左乳肿物内外斜位影像学检查所见；（右）患者回院、即第27天时，同一位置肿瘤内外斜位影像学所见，且同侧腋窝淋巴结可见转移灶。

用14G的穿刺针对左乳肿瘤进行穿刺，病理诊断为伴髓样特征的3级（低分化）浸润性癌，免疫组化ER、PR、HER2均为阴性，但CK6阳性、Ki-67增殖指数约60%。两侧腋窝淋巴结均进行超声引导下细针穿刺，右侧未见肿瘤组织，左侧证实有肿瘤转移。由于患者过于肥胖，无法进行MRI检查。

图2. （左）左乳肿物粗针穿刺活检，镜下间质富于淋巴细胞，肿瘤细胞具有多形性；插图是免疫组化CK5阳性；（右）左侧腋窝淋巴结细针穿刺活检，可见转移性肿瘤细胞。

多学科讨论后，决定在第40天时对右乳肿物也进行超声引导下的粗针穿刺活检；病理诊断为浸润性癌，具体为luminal-A型、非特殊类型的癌，由于标本数量极少，因此无法准确分级，但为非高级别；免疫组化ER阳性、PR阳性、HER2阴性，CK5阴性，Ki-67增殖指数约10%。

左乳活检56天后、整体为第83天时，行双侧乳腺影像学导引、导丝定位下广泛局部切除，同时右侧腋窝淋巴结活检、左侧腋窝淋巴结清扫。左侧病变术前不易定位，但术后标本影像学检查证实病变区域已切除。

图3. （左）第83天时，左乳病变导丝定位前所见，原肿瘤灶及转移灶均已不明显；（右）切除标本影像学检查，可见所用定位导丝。

左乳标本82g，主要为脂肪组织，其中有一14*11mm瘤床，未见癌残余，但有波浪状疏松纤维组织，局灶有淋巴细胞聚集及钙化。淋巴结未见转移性肿瘤，但有2枚淋巴结可见类似疏松纤维组织的消退表现。

图4. （左）左乳切除标本，瘤床处未见肿瘤细胞，但有簇状淋巴细胞；（右）左侧腋窝淋巴结，肿瘤完全消退，伴纤维性成分。

第131天时重复乳腺影像学检查，病灶切除处可见钛夹，未见病变残余迹象。对切除的病变进行全面检查，未见浸润性肿瘤残余；但远离瘤床处可见最大径8mm的低级别、实性及筛状导管原位癌，免疫组化ER阳性、HER2阴性、CK5阴性

图5. 第131天、左乳术后影像学所见，瘤床处可见定位钛夹，未见病变残余或钙化表现。

仔细复习患者病史，患者的饮食、药物等均无显著改变。二甲双胍1000mg、每日两次已服用多年，且乳腺癌确诊前及肿瘤消退后一直服用中。 

综上，确定患者的左乳3级乳腺癌、左侧腋窝淋巴结转移灶均自发消退，同侧的导管原位癌为同时发生、偶见的不同病变。右乳肿物为5mm的非特殊类型浸润性癌，所检的一枚前哨淋巴结未见转移。患者开始接受芳香化酶抑制剂治疗。 

对左乳肿物术前穿刺标本复阅，可见肿瘤旁、肿瘤内间质大量淋巴细胞浸润，实际上每个肿瘤细胞均直接与淋巴细胞接触。免疫组化检测，这些淋巴细胞主要为CD8+/颗粒酶B+的活化细胞毒性T细胞；同时瘤细胞散在凋亡。此外，瘤细胞及浸润的免疫细胞弥漫表达PD-L1，浸润的淋巴细胞中PD1阳性率高达50%。

图6. （左上）间质淋巴细胞CD3阳性，证实大部分为T细胞；（右上）免疫组化CD8，证实致密浸润的淋巴细胞为CD8阳性T细胞；（左下）颗粒酶B染色，证实活化的细胞毒性T细胞与肿瘤细胞密切接触，而瘤细胞伴凋亡；（右下）活检标本中瘤细胞和浸润的免疫细胞均弥漫强阳性表达PD-L1。 

小结

尽管文献中有关于乳腺癌自发消退的报道，但总体仍属罕见。由于目前对免疫抗肿瘤的关注，加之这一现象和免疫治疗、免疫检查点抑制剂治疗有些相似，因此这类病例值得重点关注其免疫状态。不过，由于这类病例罕见，加之此前报道中的病例均缺乏相关标记物的信息，因此对这一现象的解释基本还属于推测。目前认为这一现象的原因除免疫相关外，还可能与感染、激素、手术创伤、缺血或坏死相关因素等。 

作为病理医师还应注意，乳腺癌的自发消退也有异质性，比如部分消退、几乎完全消退、完全消退。这类病变的术前诊断方式也有多种，如仅有细针穿刺的细胞学诊断，少数为粗针穿刺活检做出的组织学诊断，后者可以评估淋巴细胞的情况。术后诊断有些可见伴炎症细胞的坏死表现，或如本例一样伴炎症细胞的纤维化瘤床。自发消退肿瘤的免疫表型极少报道，但多见为三阴表型或ER/PR阴性而HER2未检测。

需要提出的是，据本文原作者所述，本文应该是第一例自发消退乳腺癌中有PD-L1弥漫强阳性表达的报道，这一现象可能也和本例的自发消退有关。本文中报道的病例，由于免疫表型为三阴，CK5及p53弥漫阳性，因此可能是基底样表型。组织学表现为伴髓样特征的浸润性癌，预后相对比相同分级的非特殊类型浸润性癌要好。

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参考文献

Cserni G,Serfozo O,Ambrózay É,et al.Spontaneous pathological complete regression of high-grade triple-negative breast cancer with axillary metastasis[J].Polish journal of pathology ,2019,70(2):139-143.

DOI:10.5114/pjp.2019.87105