[导读] 编译整理：强子
神经周围侵犯（perineural invasion）是指神经周围间隙可见肿瘤细胞，神经内侵犯（intra-neural invasion）则指存在神经周围侵犯的基础上、瘤细胞侵入神经和/或不规则破坏神经束的轴突。类似情况常见于头颈部癌、前列腺癌、结直肠癌，是不同类型癌中明确的预后相关因素。不过，部分良性增生性病变中也可见神经受累。近日，美国伊利诺伊大学（University of Illinois）Elfituri和Emmadi在《Pathology-research and practice》杂志报道了一例乳腺肿物切除标本中查见导管原位癌伴神经受累的病例。为帮助大家更好的注意这一问题，我们将该文要点编译介绍如下。
病例简介
患者为首次乳腺影像学筛查，左乳查见可疑钙化灶，且乳头处有深褐色溢液。患者称自己触摸并无肿物，也无疼痛或其他不适。影像学引导下活检，证实为2级导管原位癌，呈筛状及微乳头状。免疫组化检测，ER为95%以上强阳性，PR阴性、HER2阴性。据此，行左乳肿物切除并前哨淋巴结活检。
病理所见
切除组织4.6*3.9*2.4cm，质实，大体未见肿物。取材制片镜下观察，可见两处2级导管原位癌病灶，呈筛状、乳头状、微乳头状结构，伴微小钙化及局灶坏死，最大径分别为2.4cm、1.2cm。切缘阴性。非肿瘤处乳腺组织呈导管上皮非典型增生、普通型导管增生、柱状细胞改变、纤维囊性变伴大汗腺化生。周围小神经内可见导管陷入，该处陷入灶距离最近的标本切缘5mm；围绕在神经周围、或陷入神经内的上皮细胞与导管原位癌细胞形态相似，免疫组化二者均表达AE1/AE3；且陷入神经内的上皮细胞周围有肌上皮细胞，免疫组化calponin阳性。前哨淋巴结两枚，未见转移性肿瘤。乳腺病变切除后，患者随访20个月，一般状态良好。
图1. 乳腺肿物切除标本，可见导管原位癌，2级（箭头所示）；神经束周围可见与导管原位癌细胞学表现类似的上皮细胞（三角形所示）。
图2. 图1中病灶免疫组化，（左）AE1/AE3，（右）calponin。
讨论
上皮细胞侵犯神经，被视为足以诊断恶性的特征，且出现这一表现应在病理诊断中明确指出，尤其乳腺癌病理报告中更是如此。良性乳腺病变累及神经并不常见，其意义也不清楚。其实，1957年Ackerman报道了第一例乳腺良性病变“侵犯”神经的报道；后来Taylor、Norris复习了美军病理研究所（Armed Forced Institute of Pathology）1000例乳腺活检标本，从中检出了20例类似情况。随访7年，所有患者均健在。
后续也有多项研究证实乳腺良性病变中有类似情况。这些研究中累及神经束的大部分病变为囊肿、腺病、乳头状瘤病、嗜酸性化生、导管周围炎症、放射性瘢痕、非典型导管增生、旺炽性增生、导管腺瘤等，且乳头状瘤病及硬化性腺病中这一现象的比例更高。
乳腺良性病变中形态学为良性的腺体或导管累及神经，其确切的发病机理尚不清楚。有少部分病例与同一部位的外伤史或手术史有关，因此可能是机械种植所致；胚胎发育过程中上皮组织与神经组织的融合可能也是原因之一。其两层上皮的形态学表现，及免疫组化中可见连续的肌上皮，是证实这一现象为良性的主要依据。
了解上述现象，可以避免对这种情况的误判并避免不必要的手术治疗。不过，如累及神经的腺体在细胞学及结构方面表现为和相邻非典型导管增生、导管原位癌一致，则考验病理医师的经验和水平了。据本文原作者所述，英文文献中非典型导管增生、导管原位癌累及神经的病例分别仅有5例、4例。并且，这种情况的具体机制也未完全阐明。
总之，乳腺中良性导管上皮与神经混杂在一起的现象并不常见。这种情况的原因尚不十分清楚。本文作者认为，相比恶性肿瘤中的神经侵犯来说，这种情况最好称之为“累及”。病理医师了解这一现象，可以避免误诊误判，进而避免不必要的手术干预、乃至后续放疗及化疗。
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参考文献
Elfituri O.Perineural and intraneural involvement in ductal carcinoma in-situ of breast: Case report[J].Pathology- research and practice,2019,:152624.
DOI:10.1016/j.prp.2019.152624
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