[导读] 编译整理：强子
CAP文献学习-甲状腺滤泡性结节的争议之处（一）
微小浸润性滤泡癌
甲状腺滤泡性肿瘤诊断中最具争议的话题，应属微小浸润性滤泡癌和良性滤泡性肿瘤之间的鉴别了。因为担心漏诊，因此一线病理医师和会诊专家之间均存在过度应用微小浸润性滤泡癌的趋势。
目前的甲状腺肿瘤世界卫生组织分类认为甲状腺滤泡癌有3种：微小浸润性，广泛浸润性，包裹性但有血管侵犯的类型。微小浸润性滤泡癌是指有限的包膜侵犯和/或血管侵犯，而广泛浸润性则指广泛浸润周围甲状腺组织和/或血管侵犯。不过，如前所述，目前对包膜侵犯还缺乏精准的定义。世界卫生组织著作中也认可这一点，其中强调：包膜内侧面轮廓不规则、瘤细胞推挤包膜、瘤细胞巢陷入包膜内时，很多作者认为不足以诊断恶性。当然，世界卫生组织著作中也指出：肿瘤细胞侵入周围正常甲状腺、有间质反应时可局灶形成继发性的纤维束；但该著作却并未提及这种纤维间质反应与肿瘤不完全穿透包膜之间该如何鉴别，也未提及如何确定独立无关的增生性结节、腺瘤样结节病灶外细胞成分类似的小结节不是浸润。肿瘤部分侵犯包膜、但未完全穿透者，目前大部分意见认为足以诊断为浸润，因此应诊断为癌；但这种情况的具体意义也未能取得广泛共识。还有些专家认为，包膜内的瘤细胞巢其实是陷入的滤泡，需完全穿透包膜才能诊断为癌。因此，包膜侵犯目前仍是这类肿瘤中的一个重要争议点。
图4. 包裹性滤泡性结节，瘤细胞部分侵犯包膜、但未完全突破或侵入周围组织；包裹性腺瘤样结节的假包膜侵犯，包膜内可见岛状滤泡结构，但未完全突破包膜。
关于甲状腺滤泡癌的包膜，一直认为一般比腺瘤的包膜要厚、且伴重度钙化。这一点可能可以追溯到1984年：当时有作者发现3例诊断为“包裹性滤泡癌”的病例包膜厚、且严重钙化，但确诊时就有骨转移。这样的病例并无血管侵犯或包膜外侵犯。这一现象的实质可能是取材不充分；当然，目前对于可疑滤泡性病变的指南是对包膜全部取材。不过，有厚而钙化的包膜、且肿瘤细胞侵入包膜但并未完全穿透的甲状腺滤泡性肿瘤，目前仍推测是恶性肿瘤。腺瘤样结节、增生性结节伴显著退行性改变而形成厚包膜，且有滤泡细胞陷入、显著钙化时，该如何和滤泡癌鉴别，目前还没有很好的解决。
微小浸润性滤泡癌定义和评估方面还有一个重要争议，就是仅有包膜侵犯是否可以诊断为癌。目前一般认为微小浸润性肿瘤生物学行为极为惰性，但广泛浸润及血管侵犯者一般有远处转移倾向。有研究对65例微小浸润性滤泡癌进行了中位时间11年的随访，仅有包膜侵犯者并未发现有远处转移或因此导致的死亡；而有血管侵犯者远处转移比例19%，28%的出现了肿瘤相关的死亡。后续诸多研究也有类似结果。因此后期有研究者提出：将仅有包膜侵犯的微小浸润性滤泡癌归为微小浸润性，而将有血管侵犯者归为中等程度浸润（不管有无包膜侵犯）、将直接侵犯周围骨骼肌或甲状腺实质者归为广泛浸润性。当然，由于相关研究均属回顾性，所以可能存在取材不充分等因素。总体而言，关于这一问题，还需更大规模、更为规范的研究来进一步证实；但的确存在对这部分患者实施了过治疗的可能。后续研究可能会证实，应将仅有包膜侵犯的微小浸润性滤泡癌归为“惰性行为的浸润性滤泡性肿瘤”（invasive follicular tumor with indolent behavior）。
恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤
2000年，有一个国际病理研究小组复习了切尔诺贝利核电站事故中患者的数百例甲状腺肿瘤病例，结果发现有些病变他们很难准确分类。当然，这其中最大的问题还是呈滤泡状生长、有包膜的肿瘤。在这篇名为《Two Proposals Regarding the Terminology of Thyroid Tumors》的文章中，他们详细介绍了遇到的两个困难情况：（1）细胞核有甲状腺乳头状癌的某些形态改变时，如何判定是否足以诊断滤泡亚型乳头状癌？（2）出现一定程度包膜侵犯时，如何判定是否足以诊断为恶性？
还有一个问题，就是无乳头状癌核特征、也无血管侵犯的包裹性肿瘤，在不能确定为包膜穿透的情况下该如何诊断。作者提出了“恶性潜能未定的滤泡性肿瘤”（follicular tumor of uncertain malignant potential for）的诊断名称。同时作者提出了两种诊断策略：肿瘤为包裹性、细胞核不足以诊断为乳头状癌、无明确包膜侵犯的情况下，诊断为“恶性潜能未定的高分化肿瘤”；肿瘤为包裹性、无任何甲状腺乳头状癌细胞核特征表现、毫无疑问为滤泡性肿瘤的情况下，诊断为“恶性潜能未定的滤泡性肿瘤”。前者可能与前述NIFTP有一定重叠，尤其是按照Nikiforov提出方案评估细胞核评分为1或2分者。后者则与无血管侵犯的微小浸润性滤泡癌以及有所重叠。
本文原作者认为这一方案有助于日常工作实践，对于相关结果并不明确的病例可以应用这一诊断名称。不过，本文原作者也强调，不要将这一诊断名称用作包膜取材不充分的替罪羊，也不要因为有了这一诊断名称就放弃在良性和恶性病变进行鉴别的努力。
小结
以往，外科医师对于病理医师所发的良恶性不确定诊断会非常恼火，但实际上的确有些问题病理医师无法做出明确诊断。首先要承认，这种情况下对自身学识要求高，但也要坚守专业诚信；可以在报告中写出我们对诊断的不确定程度。其实，外科病理领域总会遇到不确定、或交界性病变，所有器官都存在这一问题，因此没有理由认为甲状腺是个例外。对良恶性实在无法明确的病变来说，鉴于以往文献及经验均表明它们的生物学行为可能不太具有侵袭性，因此在找到更好、更可靠的鉴别方案之前，应用前述诊断名称可避免诊断癌而带来的不必要过治疗以及心理伤害、经济负担。
全文完
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参考文献
Controversies Regarding the Interpretation of Follicular Thyroid Nodules[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019.
DOI:10.5858/arpa.2019-0301-RA
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