小穿刺，大用途-涎腺细胞性基底样肿瘤的细针穿刺（二）

涎腺细胞性基底样肿瘤（cellular basaloid neoplasm）是一组异质性肿瘤，由上皮及双相的上皮/肌上皮构成，细针穿刺中特征性表现为显著基底样上皮。该组肿瘤可以是良性的，如多形性腺瘤、基底细胞腺瘤，也可以是低级别至中级别的癌，如基底细胞腺癌（basal cell adenocarcinoma）、腺样囊性癌。细针穿刺标本中均为形态相对单一、拥挤的细胞簇，细胞学为卵圆形上皮，胞质稀少，细胞核圆形。该组肿瘤的具体甄别取决于形态单一的基底样上皮基础上是否有其他特征，如上皮细胞的异型性、有无第二种细胞类型（如肌上皮细胞）、有无细胞稀少的黏液样物质等。 

美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》的《Review Article》栏目会专门就某一病理问题刊发专题文章，这类文章针对性强，阐述详尽，对于年轻病理医师的学习极有帮助。本期我们选择密歇根大学（University of Michigan）病理专家Cantley就涎腺细胞性基底样肿瘤细针穿刺方面所撰写的专门文章进行编译，希望有助于各位病理同仁对这类问题的掌握和处理。

良性肿瘤

诸多良性肿瘤可在细针穿刺标本中表现为基底样上皮细胞为主的模式。多形性腺瘤（尤其细胞型、或间质稀少型）最为常见；其次为基底细胞腺瘤，同时还有少部分皮肤附属器肿瘤及小涎腺肿瘤。基底样上皮细胞排列紧密，细胞核形态温和、规则，核仁不明显或无核仁，无核分裂或坏死。该组肿瘤在细胞形态学方面具有显著重叠。鉴别诊断主要取决于有无其他特征，如细胞外黏液样基质、单个的浆细胞样肌上皮细胞。

1.多形性腺瘤

涎腺最常见肿瘤即为多形性腺瘤，多发生于腮腺。典型情况下，多形性腺瘤在细针穿刺活检中表现为两种细胞类型，一种为形态温和、单一的基底样上皮细胞，另一种为单个、浆细胞样或梭形表现的肌上皮细胞，背景为软骨黏液样基质、纤维样物质；基质在瑞氏染色中表现为紫红色，在巴氏染色中表现为淡染、几乎半透明状。瘤细胞（尤其肌上皮成分）位于基质中。

图1. 多形性腺瘤，Diff-Quik染色，可见形态温和的基底样细胞，背景为大量纤维基质样物，其中有肌上皮细胞。

图2. 多形性腺瘤，Diff-Quik染色，高倍可见大量拥挤排列的基底样上皮细胞；该细胞簇周边仍可见显著的纤维性间质，且可见大量单个浆细胞样肌上皮细胞。

图3. 多形性腺瘤，巴氏染色，其中上皮细胞的细胞核圆形，肌上皮细胞的细胞核呈梭形，后者显著位于细腻基质中。两种成分的细胞核均边缘光滑、轮廓清晰，染色质呈开放态。 

如果存在上述三种成分，且细胞学特征典型的情况下，细针穿刺标本中一般可作出多形性腺瘤的明确诊断。尤其存在无细胞的纤维样基质时，更是相对特异。 

不过，多形性腺瘤在细针穿刺标本中可有一系列谱系性表现，从而导致诊断困难。细胞性多形性腺瘤在细针穿刺标本中可表现为显著肌上皮细胞、或显著基底样上皮细胞，而细胞外基质相对缺乏；如果穿刺标本有限时，甚至可以无细胞外基质。这种情况下则难以明确诊断，因为仅凭细胞形态无法完全排除基底细胞腺瘤或腺样囊性癌。有时多形性腺瘤会出现鳞状化生，此时可能会考虑到鳞状细胞癌，不过细胞形态相对温和、且存在间质及肌上皮成分有助于鉴别。 

多形性腺瘤中典型的纤维样基质也可呈团块状或嗜酸性样表现，类似腺样囊性癌中的基底膜样物质。不过，仔细观察可见基质内陷入的肌上皮细胞，加之其他区域可呈典型纤维基质表现，可以作出倾向于多形性腺瘤、而非腺样囊性癌的诊断。细针穿刺标本中，细胞性基底样肿瘤内存在纤维样基质高度提示切除标本中为良性诊断。 

细针穿刺标本中诊断多形性腺瘤时，辅助检查帮助不大。多形性腺瘤中表达肌上皮细胞标记如p40和/或p63，腺样囊性癌中这些标记一般为阴性。S-100有助于多形性腺瘤（上皮成分为阳性）和基底细胞腺瘤（上皮成分为阴性）的鉴别。细胞核表达PLAG1也有帮助，因为多形性腺瘤中常见PLAG1基因的易位；多形性腺瘤中常见PLAG1的过表达，而其他包括恶性病变在内的基底样涎腺肿瘤中一般罕见这一现象。

2.基底细胞腺瘤

以往文献中也将基底细胞腺瘤称之为单型性腺瘤，是涎腺中位居第二位的良性肿瘤；与多形性腺瘤一样，也常见于腮腺。组织学及细胞学上，主要表现为拥挤的基底样上皮簇，并伴数量不等的致密、无细胞性间质，后者缺乏多形性腺瘤中常见的软骨黏液样表现。基底样上皮细胞可以有一系列结构表现，如实性、管状、梁状、膜样等。 

细针穿刺标本中，基底细胞腺瘤的典型表现为显著的黏附紧密、三维立体细胞簇及细胞条索，细胞为基底样上皮细胞，胞质稀少，细胞核均一、形态温和。肌上皮细胞散在或缺失。细胞外基质可有可无；如存在，则相比多形性腺瘤中的细胞外基质来说一般更为致密，纤维性表现不明显。瘤细胞周围可有嗜酸性间质成分，如嗜酸性小球；此时细胞学表现可与腺样囊性癌有所重叠。不过，尽管这些基质成分中细胞稀少，但仔细检查一般其内可见肿瘤细胞，这一特点通常不见于腺样囊性癌。

图4. 基底细胞腺瘤，Diff-Quik染色，基底样上皮细胞呈分支状细胞簇，伴纤维样间质及嗜酸性小球样间质。

图5. 基底细胞腺瘤，巴氏染色，形态温和、卵圆形细胞核；伴细腻、淡染的基质成分，二者分界不清。 

此外，基底细胞腺瘤的基质表现相比腺样囊性癌来说更为多样，有时表现为显著栅栏状缎带样，且多见于基底细胞簇周边。也可出现基质周围细胞核呈栅栏状排列的表现。此外，于基底细胞腺瘤中基底样上皮簇常伴疏松簇状的形态温和梭形细胞间质，而这一特点在在多形性腺瘤和腺样囊性癌中并不多见。

图6. 基底细胞腺瘤，Diff-Quik染色。基底细胞腺瘤与腺样囊性癌的实性区可具有相似的细胞学表现。本例中有拥挤的上皮簇，但瘤细胞之间、及细胞簇周边有细腻、淡紫色基质，提示为良性病变。切除标本证实为基底细胞腺瘤。

图7. 基底细胞腺瘤，HE染色，细胞外基质的周边，细胞核呈栅栏状排列。 

与多形性腺瘤一样，辅助检查对于基底细胞腺瘤的诊断帮助有限。淋巴细胞增强结合因子1（Lymphocyte enhancer binding factor 1，LEF-1）在基底细胞腺瘤的细胞核是过表达的，但在腺样囊性癌中一般为阴性。不过，其他良性及恶性肿瘤（如多形性腺瘤、基底细胞腺癌）中也可出现阳性表达。

3.其他良性肿瘤

多形性腺瘤和基底细胞腺瘤占涎腺基底样良性肿瘤的绝大多数，但根据病变部位、细针穿刺标本中的背景成分，还需考虑某些其他肿瘤。 

管状腺瘤（canalicular adenoma）是发生于小涎腺的肿瘤，有时将其视为基底细胞腺瘤的亚型。临床主要见于老年女性患者的上颚。细针穿刺标本中几乎全部为形态温和的基底样上皮细胞，呈片状或小梁状分布。组织学上，小梁状瘤细胞之间有玻璃样变的间质成分，但细针穿刺标本中这一成分稀少或缺失。 

硬化性多囊性腺病（sclerosing polycystic adenosis）是涎腺的一种罕见上皮性病变，细针穿刺中常表现为腺泡状及导管样上皮细胞。其组织学表现类似乳腺纤维囊性变，如上皮出现类似硬化性腺瘤及大汗腺化生改变。如导管上皮以形态温和、无反应性改变为特点时，细针穿刺标本中可见形态温和的上皮呈片状或簇状排列，但核浆比轻度升高。不过，胞质相比其他基底样涎腺肿瘤来说，一般相对丰富、颗粒状，即使无腺泡和/或大汗腺分化也是如此。

偶有面部或颈部的皮肤深部基底细胞样皮肤附属器肿瘤会在临床或影像学上被误判为涎腺来源肿瘤，如毛母质瘤（pilomatrixoma）、毛根鞘囊肿（trichilemmal cyst）。这种情况下细针穿刺标本中常见鳞状分化、或无细胞核的鳞状上皮，可提供诊断线索。

未完待续

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参考文献

Fine-Needle Aspiration Cytology of Cellular Basaloid Neoplasms of the Salivary Gland[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019.

DOI:10.5858/arpa.2019-0327-RA