神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）是一类起源于神经内分泌系统细胞和肽能神经元，表现为惰性、缓慢生长的低度恶性到高转移性等明显恶性的异质性肿瘤，发生于胰腺者称为胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs）。pNENs是一类少见的肿瘤，占胰腺肿瘤的3%～5%［1］。根据2000—2012年的美国登记数据（SEER数据库）计算，发病率为每10万人0.48例［2］。最近几十年，pNENs的发病率一直在上升［3］。大部分pNENs为散发性，也可作为遗传性肿瘤综合征的一部分发生，如多发性内分泌腺瘤1型（MEN-1）、希佩尔-林道综合征（VHL综合征）、神经纤维瘤病1型（NF-1）和结节性硬化综合征（TS）［4］。pNENs种类较多，临床表现多样，误诊率高，具有恶变倾向，易发生肝脏转移，其治疗往往需要多学科共同完成。

1.pNENs的临床病理学特征

1.1    肿瘤分类    依据肿瘤分泌状态和病人临床表现，分为胰腺功能性神经内分泌肿瘤 （F-pNENs）和胰腺无功能性神经内分泌肿瘤（NF-pNENs）。F-pNENs 包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、生长抑素瘤、血管活肠多肽分泌瘤、胰高糖素瘤以及其他少见的pNENs，分别分泌相关的激素并产生临床症状，往往可早期诊断，预后较好。NF-pNENs虽然也可产生肽类激素等生物物质，但由于释放量太少不足引起相关临床症状，多由于肿块压迫邻近器官产生特定症状（腹痛、胃幽门口梗阻、胆道梗阻等）。NF-pNENs为一类从生长缓慢的非浸润性肿瘤到快速转移的恶性肿瘤。由于缺乏特异性临床症状，NF-pNENs病人通常在晚期被诊断，且约50%出现远处转移。转移主要发生于肝脏，其他部位如骨、腹膜、肾上腺、脑和脾脏也有报道［5］。

1.2    肿瘤分化    肿瘤分化须通过病理学检查来评估，pNENs可分为分化良好的pNENs（pNETs）和分化差的胰腺神经内分泌癌（pNECs）。

pNETs通常生长缓慢，发病高峰在30～60岁，多见于男性。这些肿瘤表现出不同的临床分泌综合征、遗传综合征和梗阻状态［6］。pNETs可呈现异质结构，但细胞有神经内分泌功能，能表达相应的标记物［7］。pNETs通常边界清楚，部分或全部被一个包膜所包围，颜色从浅黄色到深褐色不等，有时会出现囊性改变或出血。在肿瘤内部和肿瘤之间表现为不同的结构模式和细胞形态学外观。肿瘤细胞可呈实性、小梁状、回转状、器官样、小管腺状或腺泡样生长，有或无假菊形团形成，但通常无坏死。细胞核相对均匀，具有低至中度异形性，有特征性的粗点状染色体，胞质颗粒细小。肿瘤细胞的形态也不同，呈现圆形、多边形、纺锤状等。皮下基质显示为纤维化或透明化，偶尔也有丰富的血管化。在生长缓慢的肿瘤中，可观察到钙化。在胰岛素瘤和生长抑素瘤可见特殊的淀粉样沉积和砂粒体［5］。

pNECs占pNENs的2%～3%，男性稍多，发病高峰在60～70岁，常累及胰头。临床表现与胰腺外分泌肿瘤类似，与肿瘤的位置、大小、梗阻和侵袭性有关。因此，梗阻性黄疸、腰背痛或非特异度腹部症状是惟一可以怀疑诊断的迹象和症状［5］。pNECs细胞可大可小。大细胞pNECs细胞胞浆丰富，细胞核重度不典型。小细胞pNECs细胞胞浆很少，细胞核轻度或中度不典型［8］。在组织学检查中，pNECs通常为嵌套状、瘤样或实体状的生长模式，由不典型的小到大的多边形细胞组成，有大的泡状核，通常有突出的核仁。大细胞型更为常见，约占60%，特点为区域性坏死、血管浸润、有丝分裂。与分化良好的pNETs不同，免疫染色具有差异性。肿瘤细胞呈弥漫性或局灶性，有时仅呈点样，突触素（synaptophysin，syn）表达保持在中高水平［5］。

神经内分泌瘤成分与非神经内分泌瘤并存的具有“混合”特性的肿瘤通常为NECs。非神经内分泌部分可以是腺上皮、鳞状上皮或其他细胞类型。2010年WHO将这种特殊的混合性肿瘤命名为：混合性腺神经内分泌癌（MANEC）。2017年重新命名为混合神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN ）。这些肿瘤包括神经内分泌成分和腺癌型外分泌或腺泡细胞成分［8］。

1.3    肿瘤分级    2017年WHO分类共识中关于pNENs分级参数为3种：有丝分裂计数（核分裂像）、Ki-67、有无坏死。虽然肿瘤坏死是潜在的不良预后因素，但并未纳入分级指标。根据有丝分裂计数（核分裂像）和Ki-67标记指数将pNETs分为G1、G2、G3。pNETsG3是新增的一个分类，是为提高对临床结果的预测，并确定更好的临床治疗方式。pNECs定义为G3级，不再进行明确的分级，统一认定为分化较差的肿瘤［9］。pNETs G1、G2、G3中位生存期分别为：＞16年、＞8年、10个月［2］。肿瘤病理学分级越低，其分化程度越好，肿瘤越表现为良性生物学行为。分化良好的pNETs占pNENs的90%以上［10］。

1.4    肿瘤分期    准确的肿瘤分期对于评估病人预后及制定标准的治疗方案都是必要的。2007年欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）根据原发肿瘤的大小和肿瘤的浸润层次建立了内分泌肿瘤的分期。2010年美国癌症联合委员会（AJCC）建立的pNENs分期与胰腺外分泌肿瘤分期类似。ENETS与AJCC的分期标准在T的定义、周围软组织浸润和预后方面存在差异性。是否建立新的分期系统或对现有的分期系统进行修订仍存在争议［11］。

1.5    常见pNETs的临床表现及预后    胰岛素瘤（Insulinoma）是胰腺最常见的功能性神经内分泌肿瘤。胰岛素瘤多为良性，恶性较少，10%为多发［12］。临床表现为低血糖症和交感神经过度刺激症状。胰岛素瘤的定性诊断主要依靠Whipple三联征。胃泌素瘤（zollinger-ellison syndrome，ZES）的发生率仅次于胰岛素瘤。肿瘤的侵袭性较高，33%的病人合并肝转移［4］。临床表现为难治性及少见部位的消化性溃疡或严重的胃食管反流病。胰高血糖素瘤（Glucagonoma）分泌大量的胰高血糖素，引起分解代谢作用增强，50%以上为恶性。坏死性游走性红斑是其特征性临床表现。血管活性肠肽瘤（vasoactive intestinal peptide，VIP瘤）由肿瘤分泌大量血管活性肠肽引起。肿瘤多为单发，恶性者占40%～50%，多合并转移。特征性表现为水样腹泻、无胃酸和低钾血症。

1973—2012年间，流行病学的统计结果显示，pNENs病人的总体存活率为3.6年。时至今日，pNENs存活率显著提高，特别是晚期病人。转移的pNENs病人的生存中位数为5年，而对于手术切除的非转移性肿瘤病人20年的存活率>50%［13］。pNENs的预后主要与Ki-67、核分裂数和细胞坏死有关。其次为：是否手术治疗、肿瘤分级、肿瘤大小、年龄、是否侵及血管、肿瘤淋巴结转移等［14］。

2.pNENs的相关生物学标记物

2.1    常用的生物学标记物    嗜铬分泌蛋白A（chromogranin A，CgA）、嗜铬分泌蛋白B（chromogranin B）、嗜铬分泌蛋白C（chromogranin C）是神经内分泌颗粒的主要成分。抗嗜铬粒蛋白抗体（单克隆抗体LK2H10）是针对嗜铬分泌蛋白A诊断中最常利用的抗体，针对嗜铬分泌蛋白B、嗜铬分泌蛋白C的抗体不常规使用。CgA在神经内分泌细胞中具有较高的表达，它和syn一起被认为是神经内分泌肿瘤的首选指标。CgA是一种特异性神经内分泌标记物，但免疫染色随肿瘤细胞分泌颗粒的密度变化而变化［15］。作为诊断指标，CgA的敏感度为66%，特异度为95%，总准确率为71%［16］。目前大多数研究表明，CgA水平与pNENs的预后之间存在明显的关系。帕金森病、高血压、糖皮质激素治疗、慢性萎缩性胃炎、肾衰竭、肝衰竭或生理情况如怀孕等可能会显示假阳性结果。而且，质子泵抑制剂类药物(PPIs)及生长抑素类似物也会影响其检测的准确性［17］。syn是一种完整的膜钙蛋白结合糖蛋白，是神经元突触小泡的主要成分。syn存在于细胞质的微泡中，而不存在于细胞颗粒中。它是最灵敏的神经内分泌标记物，在高分化和低分化神经内分泌细胞中都有表达。Uccella等［15］的研究表明，syn也在非神经内分泌肿瘤细胞中表达，如肾上腺皮质癌、神经母细胞瘤、嗅神经母细胞瘤和尤文肉瘤。神经元特异性烯醇化酶（NSE）的异常增高也提示神经内分泌瘤的可能性。虽然被广泛使用，但其特异度不高［15］。

2.2    免疫组化标记物    Ki-67在正常细胞和肿瘤细胞的细胞核中均有表达，可发生在细胞周期的各个阶段（G1、G2、S、M），但G0期不表达。Ki-67标记指数是指免疫反应性标记细胞占总细胞数的百分比，与肿瘤的生长指数密切相关，在pNENs的分级及评估预后方面很大的临床意义［18］。我国神经内分泌肿瘤诊断指南 （共识） 中明确指出，要评估热点处 500~2000 个肿瘤细胞的 Ki-67 阳性指数作为NENs诊断依据。最近有结果证明，将Ki-67与其他临床病理学指标综合考虑，会获得更精准的预后评估［19］。CK19在成年人胰腺的外分泌组成部分中高度表达，在胰腺内分泌组成部分中却不表达。在分化良好的pNETs中，异常的CK19、CD117（c-kit）被认为是独立的预后标记物［20-22］。生长抑素受体家族（SSTRs）中SSTR2 和 SSTR5 具有较高的灵敏性，在NETs和NECs都能表达［23］。胰岛素增强子结合蛋白-1（ISL1）和胰十二指肠同源盒（PDX-1）为pNENs特有的标记物，在其他神经内分泌瘤中不可见［15］。

2.3    激素和参与激素合成及代谢的酶    血液中特定激素的增高往往提示特定的pNENs。如胰岛素瘤分泌胰岛素，胃泌素瘤分泌胃泌素，胰高血糖素瘤分泌胰高血糖素，VIP瘤分泌血管活性肠肽，生长抑素瘤分泌生长抑素等。蛋白基因产物9.5（PGP9.5）/泛素羧基末端水解酶1（UCHL-1）在神经元、神经纤维、多种神经内分泌细胞中均有表达，已用于证实肿瘤的神经内分泌性质，可用于诊断NENs。多巴脱羧酶（DOPA）广泛分布于分化良好和分化较差的NENs中［15］。

2.4    最新进展的生物学标记物    近几年，还有一些新的分子标记物被证实在pNENs与其他类型病变中存在差异表达，与pNENs的发生发展密切相关。（1）ERO1Lβ是一种胰腺特异性的二硫氧化酶，在35例胰腺实性假乳头瘤和pNENs标本的对比研究中，发现ERO1Lβ的表达在pNENs与正常组织有差异，外分泌和内分泌成分的表达强度不同，可以作为一个病态的生物学标记物［24］。（2）UCHL1染色对原发性转移性肿瘤的敏感度为80%，特异度为65%，阳性预测值为63%，阴性预测值为81%，与Ki-67联合检测是转移性疾病的独立预测因子，可用于鉴别原发性高分化和中分化pNENs的恶性潜能［25］。（3）VS-1为CgA的一个蛋白水解片段，为pNENs的新型循环生物学标记物。其优势在于不受PPIs的影响，比CgA更加标准化和准确［26］。（4）CA19-9通常不被认为是pNENs的生物学标记物，因为大多数pNENs存在正常范围的CA19-9。2006—2015年的一项回顾性分析首次证明CA19-9是pNENs的预后生物学标记物，可能反映其侵袭性和严重性［27］。（5）Gill等［28］研究表明，pNENs手术切除后发生转移的病人中微小核糖核酸-3653（MiRNA-3653）高表达，提示MiRNA-3653可能是侵袭和转移风险增加的潜在组织生物学标记物，通常病人预后较差。

由于每个生物学标记物的敏感度及特异度不同，为了更早地、准确地诊断和治疗pNENs，不应仅仅局限于单一某种生物学标记物，需要联合检测不同的生物学标记物［29-30］。在上述生物学标记物中，诊断pNENs的基础为Ki-67、CgA和syn。其中Ki-67所占的比重最大，在肿瘤分级、诊断及预后都有重要价值及意义。syn敏感度高，CgA特异度高，两者搭配，可准确诊断几乎所有pNENs。笔者认为，生物学标记物的研究不应仅仅局限于诊断方面，更应该体现出疾病的预后以及病情变化发展，使病人能更大程度受益。

3 .结语

pNENs病人临床表现多样，诊疗措施较复杂且周期较长，建议在多学科综合治疗协作组（multidisci-plinary team，MDT）的模式下进行诊断和治疗。根据病人的基础健康状况、激素分泌相关临床症状和肿瘤分期、分级等信息以及相关的生物学标记物，以循证医学为基础，个体化地应用多学科及多种治疗手段，以获得最佳的治疗效果［31］。

（参考文献略）