[导读] 编译整理：强子
随着公众健康意识的提高、及各种检查手段的升级，目前临床发现的甲状腺癌基本以甲状腺乳头状癌为主，经积极、正规治疗后，预后一般较好。不过，凡事并无绝对，比如甲状腺癌中也有诸多生物学行为更具侵袭性的亚型，或者随着病程进展、病变出现了间变性转化。
近日，法国胸部肿瘤医师Capron等人在《Thoracic Cancer》杂志发表了一例甲状腺癌转移至胸膜腔、且形态学类似间皮瘤的案例，同时对这种情况下的诊断线索进行了阐述。为帮助大家更好的掌握这方面知识点，避免误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者男性，77岁，因左侧胸腔积液导致进行性呼吸困难一周入院。无吸烟史，此前工作为仓库管理员，曾在造船厂工作数年而接触过石棉，已退休。目前主要通过无创通气（noninvasive ventilation）而治疗肥胖-低通气综合征（obesity-hypoventilation syndrome）。以往有过甲状腺乳头状癌病史，9年前行甲状腺全切；术后1年因纵隔复发而行放射性碘治疗，病情一直平稳。
入院检查，患者需每分钟8L流量吸氧，胸部X线检查见左侧胸腔大量积液；CT检查见左肺不张、右肺下叶不张，左侧胸腔积液。PET-CT检查见左侧胸膜高摄取，纵隔两处、膈下一处高摄取结节灶。
图1. PET检查，所见似恶性间皮瘤，左侧胸膜弥漫性增厚、高摄取，同侧纵隔可见一处高摄取的淋巴结（箭头所示）。
由于患者重度呼吸困难，且临床表现及检查强烈提示恶性间皮瘤，因此不宜行胸腔镜检查。胸腔猪尾巴导管置管（pigtail pleural catheter），行经皮胸膜活检。胸腔积液检查表现为渗出液，细胞学检查大量淋巴细胞，未见恶性细胞。血清甲状腺球蛋白位于近五年的低值（2.8ng/mL），胸腔积液中的甲状腺球蛋白水平位于检测方案可检出的较低值（1.1ng/mL）；颈部超声检查未见局部复发迹象。
胸膜活检标本病理学检查，可见恶性、低分化的纺锤形细胞增生。免疫组化TTF-1阴性、甲状腺球蛋白阴性，但PAX-8强阳性；此外，间皮标记如calretinin、CK5/6、WT-1阴性。
图2. 恶性肿瘤细胞呈席纹状增生；肿瘤细胞部分呈胖梭形，伴中等程度异型性；另一部分则多形性更加显著，细胞核高级别；两种类型细胞混杂在一起；免疫组化PAX-8大部分瘤细胞为细胞核阳性。
综合上述资料，病例诊断为胸膜处转移性间变性甲状腺癌，患者转诊至内分泌肿瘤医师处继续治疗。
讨论
甲状腺癌可谓最常见的内分泌肿瘤。从肿瘤类型来说，大部分为乳头状癌，转移至胸膜者极少；文献报道甲状腺乳头状癌导致恶性胸腔积液的几率＜0.1%。甲状腺乳头状癌出现间变性转化也相对罕见，因此如本例这种情况，间变性甲状腺癌导致恶性胸腔积液，则更是难得一遇，临床及病理诊断难度较大。
此前文献报道中有尸检确诊的病例：患者为大量胸腔积液，伴肺部缓慢长大的结节；肺部结节有典型的甲状腺乳头状癌、伴未分化的甲状腺球蛋白阴性成分，提示有间变性转化。还有人复习了不同部位转移而出现间变的近20例病例，其中仅1例为胸腔积液、胸膜增厚，该例经胸膜活检及免疫组化后提示为甲状腺乳头状癌伴间变性成分。
本文报道的病例中，由于患者有石棉接触史，加之PET检查所见，因此临床考虑诊断为恶性间皮瘤。这也表明有甲状腺乳头状癌病史患者出现恶性胸腔积液时，诊断相对困难，尤其如本例一样，无法进行胸腔镜检查时更是如此。
类似本文报道的病例中，胸腔积液的甲状腺球蛋白浓度测定会有一定帮助。该指标是甲状腺乳头状癌甲状腺全切术后检测复发的相关指标，其数值升高意味着体内有可以产生甲状腺球蛋白的甲状腺滤泡上皮细胞。因此胸腔积液中这一指标数值升高，可能提示有甲状腺乳头状癌的胸腔转移。不过，出现间变的情况下，一般会丢失这一指标、乃至TTF1的表达。此前的两例甲状腺乳头状癌转移至胸膜并有间变性表现者，组织学表现为乳头状癌成分和间变性癌成分共存，而本例中仅有间变性癌成分，这也与本例胸腔积液中甲状腺球蛋白水平较低是一致的。
由于间变性癌中细胞为未分化成分，因此不会吸收碘，所以利用这一原理的相关检查可能帮助不大，但PET可以提供重要的代谢相关信息。
同时，通过本文报道的病例也体现大家，甲状腺癌并非总是预后尚可。对于甲状腺癌中总体预后良好的乳头状癌来说，即使经过积极正规治疗，长期随访也可能出现转移、甚至类似本文这样胸膜转移并伴间变的表现。因此有甲状腺癌病史的患者出现恶性肿瘤表现时，一定要注意排除甲状腺癌转移的可能。这种情况下的组织学评估以及免疫组化检查可能都有一定特殊性，比如出现间变的时候，甲状腺球蛋白和TTF-1会出现失表达。此时需要多加相关指标来支持或排除诊断，如本文所用的PAX-8。
点击下载英文文献
参考文献
Capron T,Giusiano S,Bourinet V,et al.Anaplastic thyroid carcinoma mimicking a malignant pleural mesothelioma: Clues for diagnosis[J].Thoracic cancer,2019.
DOI:10.1111/1759-7714.13191
在线投稿
共0条评论