CAP文献学习-结直肠恶性息肉及低分期癌的组织学评估要点（一）

强子华夏病理 2019-09-16 1476 评论

[导读] 编译整理：强子

美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》的《Review Article》栏目会专门就某一病理问题刊发专题文章，这类文章针对性强，阐述详尽，对于年轻病理医师的学习极有帮助。本期我们选择威斯康辛医学院（Medical College of Wisconsin）Hagen、Farooq就结直肠恶性息肉及低分期癌组织学评估要点所撰写的文章进行编译，希望有助于各位病理同仁对这类问题的掌握和处理。

概述

随着结直肠癌筛查的推广，早期结直肠癌检出越来越多，I期病例已占到所有结直肠癌的25%左右。伴黏膜下浸润的腺癌（pT1期）仅行内镜下切除可能会有一定的复发率、甚至死亡率，但此时一定要综合考虑其淋巴结转移的风险：淋巴结无转移的情况下，局部切除可视为治愈，但pT1期肿瘤有7-20%会有淋巴结转移。

此前已有研究证实，pT1期原发结直肠癌中的某些病理特征会与淋巴结转移有关，具体如脉管侵犯、肿瘤级别较高、肿瘤出芽、黏膜下浸润≥1mm。切缘阴性、且无前述高危特征者，淋巴结转移风险低，按照本文作者经验，可以与临床同仁进行多学科讨论，患者可能仅局部切除治疗即可。

切缘情况

切缘的评估始自标本大体的恰当处理。对于完整的息肉来说，大体检查即应确定息肉切除时的切缘、或息肉的茎部，并涂墨标记。经过标记后，较大的息肉可以垂直于切缘切开。经肛门切除的标本，理想状态下应由外科医师对标本进行固定并标记、定位，才能准确评估所有切缘状态。接收的标本已做了定位标记，则可以按照类似皮赘处理的方式、在不同方向通过不同颜色进行标记。

病理报告中应明确切缘情况为阳性、或阴性，并报告阴性情况下肿瘤与切缘间的垂直距离；破碎标本无法可靠的评估切缘，也应在病理报告中体现出来。真正的手术切除切缘，是指伴烧灼改变的黏膜下结缔组织处游离缘。如真正的手术切除切缘处、或距此不足1mm处出现肿瘤组织，则意味着肿瘤并未完整切除，是肿瘤复发的危险因素。因此，这种情况下常需进一步手术治疗。

CAP文献学习-结直肠恶性息肉及低分期癌的组织学评估要点（一）

图1. （A）经肛门切除标本，已由外科医师对标本进行了定位、并固定在了泡沫板上；图中（L）与（R）经不同颜色标记后，将标本从上至下连续切开，可以检查全部切缘状态；（B）切缘阴性的带蒂息肉状肿物；该例距离息肉茎部切缘2.37mm处有浸润性癌（*处）；（C）深部切缘有浸润性癌（箭头所示）的恶性息肉，由于切缘处有癌，因此该患者需进一步行结肠节段切除；（D）图C切除标本，可见残余浸润性癌侵及黏膜下层。

肿瘤分级

肿瘤分级是淋巴结转移的独立预后因素。结直肠癌的肿瘤分级，是根据腺体形成的比例确定。高分化腺癌中，95%以上有腺体形成；中分化这一比例为50%至95%；低分化是指腺体形成比例不足50%。低分化腺癌约占所有结直肠癌病例的5%至10%，这种情况下预后不良的几率更高。

CAP文献学习-结直肠恶性息肉及低分期癌的组织学评估要点（一）

图2. （左）高分化腺癌，腺体形成的比例95%以上；（右）低分化腺癌，主要以实性生长方式为主，有极少许形成不良的腺腔结构。

肿瘤出芽被认为是和肿瘤分级无关的指标，详见后述。需要注意的是，一般说来上述分级方案仅适用于经典型腺癌，特殊组织学亚型如髓样癌、黏液腺癌等，不能按照上述方案进行分级。髓样癌为实性生长，但一般有微卫星不稳定性，预后相对好。黏液腺癌并无标准的分级方案，但这一类型肿瘤的预后一般也与微卫星不稳定性相关。

脉管侵犯

有数项研究表明，存在脉管侵犯是淋巴结转移的独立预后指标。小管腔的脉管侵犯是指肿瘤位于有内皮衬覆的管腔内，而该管腔周围并无平滑肌或弹力纤维，可能是淋巴管、静脉或毛细血管后微静脉的侵犯。本文作者并不常规去区分到底是哪种小管腔的脉管侵犯。不过，这种情况要与收缩裂隙形成的假象鉴别。收缩裂隙一般见于肿瘤主体内，而脉管侵犯见于远离肿瘤主体的部位。判读困难者，可以免疫组化进行D2-40或CD34检测辅助鉴别。

CAP文献学习-结直肠恶性息肉及低分期癌的组织学评估要点（一）