[导读] 编译整理：强子
CAP文献学习-结直肠恶性息肉及低分期癌的组织学评估要点（一）
黏膜下浸润的范围
关于恶性息肉的黏膜下浸润范围，不同作者提出过不同的判读标准。Kikuchi等提出了无蒂息肉的3级方案，即SM1为轻度侵犯，自黏膜肌向下、侵犯深度为200-300μm，SM2为中度侵犯，SM3为癌、已靠近固有肌层的上方。按照该方案进行的一项研究中，SM1、SM2、SM3情况下的淋巴结转移率分别为0%、5%、25%，且SM3是淋巴结转移的独立预后因素；后续研究也支持上述结果。
Higgitt等人提出了有蒂恶性息肉的分类：1级，癌侵犯息肉头部；2级，癌侵犯息肉茎部；3级，癌侵犯息肉蒂部任何地方；4级，癌侵犯息肉蒂部下方肠壁的黏膜下层、但仍位于固有肌层上方。4级患者出现不良预后的风险明显增加。
需要注意的是，实际工作中息肉切除标本应用上述方案可能有一定困难，比如标本中可能无固有肌层。因此，本文作者一般对浸润深度采取定量化测定、而非给出定性指标。如果标本定位良好，则通过镜下测微尺或数字扫描切片的相关软件，可以很容易的确定浸润深度。黏膜肌层完整的标本中，浸润深度的测量自黏膜肌层算起；如黏膜肌层已破坏，则自息肉表面开始测量。黏膜下浸润1mm及以上者，淋巴结转移风险显著增加（有研究称相对危险度为5.2）。
图4. （左）整个息肉头部均有癌、并破坏黏膜肌层的恶性息肉，此时浸润深度自息肉表面开始测量，本例为8.91mm（*所示）；（右）部分黏膜肌层仍保留的恶性息肉，此时浸润深度的测量自黏膜肌层水平开始，本例为2.26mm（*所示）。
肿瘤出芽
肿瘤出芽是指肿瘤周边的浸润性前缘出现单个瘤细胞、或4-5个细胞构成的细胞簇；这种情况需要和低分化肿瘤区分开来，后者中的细胞数量大于5个。如前所述，肿瘤出芽被认为是和肿瘤分级无关的指标。目前认为肿瘤出芽是上皮-间质转化的表现，这种情况下肿瘤细胞变的活动性、侵袭性更强。已有几项研究证实了肿瘤出芽的预后意义。对于pT1期肿瘤来说，肿瘤出芽与淋巴结转移有显著相关性；对于II期肿瘤来说，有肿瘤出芽者无病生存更短。
根据CAP的结直肠癌病理报告指南，病理报告中肿瘤出芽并非必需内容，但建议对发生于息肉的结直肠腺癌、以及I期和II期结直肠癌都注明这一点。最近，国际肿瘤出芽共识大会（International Tumor Budding Consensus Conference）提出了标准化的评估方案，并建议在结直肠癌中报告肿瘤出芽情况。按照该方案，应在HE染色切片中评估肿瘤出芽情况。关于肿瘤出芽预后意义方面的研究，大部分也是在HE染色切片基础上进行的，该方法是性价比最高的。免疫组化CK检测可用于确定炎症显著情况下的肿瘤出芽，但最终计数结果还是要仅在HE染色切片中进行。
肿瘤出芽的具体测定，是在肿瘤浸润性前缘的热点区测量一个0.785mm2的视野（一般是20倍物镜）；首先在10倍物镜下沿着肿瘤浸润性前缘评估10个视野，确定出热点区域。有些情况下可能并无10个10倍物镜视野供评估，则可以观察全部浸润性前缘。国际肿瘤出芽共识大会提出，肿瘤出芽的报告可以采取三级方案：0-4个出芽为Bd1，5-9个出芽为Bd2，10个以上出芽为Bd3。病理报告中应报告具体为某个级别，同时报告具体的出芽数量。按照该方案，Bd2及Bd3与pT1期肿瘤的淋巴结转移风险有关，Bd3与II期肿瘤的复发风险增加、死亡率升高有关。
图5. （左）肿瘤出芽（黑色箭头所示）判定为Bd3的恶性息肉；注意其中有一处为低分化癌灶（红色箭头所示）；（右）该病例并无其他高危组织学特征，但由于肿瘤出芽判定为Bd3而进行了节段性结肠切除并淋巴结切除，其中一枚淋巴结可见转移灶。
对某些组织学亚型的结直肠癌来说，评估肿瘤出芽要慎重。比如黏液癌、印戒细胞癌情况下，黏液湖中漂浮的细胞簇不要判定为肿瘤出芽；髓样癌中由于炎症细胞浸润显著，此时失黏附的瘤细胞可能类似肿瘤出芽；微乳头状癌中的低分化癌巢也不要判定为肿瘤出芽。对于无法精确计算肿瘤出芽的病例，可直接报告为“无法评估”，并备注原因。新辅助化疗后切除的直肠癌标本中也不要报告肿瘤出芽情况，因为尚无充分数据证实这种情况下肿瘤出芽的预后意义。
小结
对于结直肠恶性息肉来说，病理报告应注意把预后不良相关的组织学特征详细指出，具体如切缘情况、肿瘤分级、有无脉管侵犯、黏膜下浸润深度、肿瘤出芽情况。这样的报告，对于临床才是更有指导意义的报告，对于患者预后判定及是否需进一步治疗关系重大。
全文完
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参考文献
Hagen CE, Ferooq A.Histologic Evaluation of Malignant Polyps and Low-Stage Colorectal Carcinoma[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019.
DOI:10.5858/arpa.2019-0291-RA
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