宫颈胃型腺癌的“千姿百态”（二）

宫颈胃型腺癌的“千姿百态”（三）

2007年，Kojima等人首先提出了宫颈胃型腺癌（gastric-type endocervical adenocarcinoma，GAS）的诊断，其特点为形态学类似胃底腺上皮、且表达胃型黏蛋白。胃型黏蛋白也可见于黏液型微小偏离性腺癌，而该肿瘤目前被认为是胃型腺癌的高分化形式。2014年妇科肿瘤世界卫生组织分类中收录了宫颈胃型腺癌，不过其确切发生率等还并不完全清楚：有报道称该肿瘤在日本约占所有宫颈腺癌的20%，在中国约占7.2%；国际性研究称这一比例约为10%，该肿瘤仅次于普通型宫颈腺癌之后、为宫颈腺癌中第二常见类型。

康奈尔大学医学院（Weill Cornell Medical College）病理专家Pirog等在《Advances in Anatomic Pathology》杂志专门撰文，对这一肿瘤的形态学表现做了详细阐述。作为病理医师，了解并掌握这一问题非常有意义。我们将该文要点编译介绍如下，希望对大家的学习有一定帮助

概述

该肿瘤与普通型宫颈腺癌不同，其发病机制与人乳头瘤病毒（HPV）感染无关。不过需要注意的是，对这类肿瘤的宫颈组织进行PCR检测HPV时，由于周围宫颈上皮可能存在HPV感染，因此会产生假阳性结果。关于其分子机制的研究也正在进行中，目前有报道称宫颈胃型腺癌有41%表现为p53突变型染色，其中弥漫强阳性者24%、无着色者17%。二代测序证实有p53基因的突变。此外，部分病例与Peutz-Jeghers综合征有关。该综合征是由于STK11基因种系突变所致的常染色体显性遗传基本，而相关研究表明半数以上的散发宫颈胃型腺癌病例存在STK11基因突变。

宫颈胃型腺癌患者年龄平均49-51岁，这一点与普通型宫颈腺癌近似。临床表现方面，50-70%有阴道水样排液，50%具有出血，75%有宫颈的弥漫增大、即所谓桶状宫颈。59%的患者确诊时即为II期或更晚期，这可能是由于该肿瘤侵袭性强、加之宫颈细胞学筛查对这一肿瘤敏感性低所致。 

该肿瘤预后显著差于普通型宫颈腺癌，即使考虑到分期因素也是如此；由于该肿瘤极易转移至卵巢、腹膜、腹腔、其他远处部位，加之对常规化疗方案效果差，因此明确诊断意义重大：对这类患者不建议保留卵巢，应考虑同时手术切除。 

宫颈胃型腺癌的典型组织学表现

最初由Kojima等提出宫颈胃型腺癌这一名称时，其定义是有如下3项诊断指标的黏液腺癌：（1）胞质丰富；（2）胞质透明或弱嗜酸性；（3）细胞之间分界清晰。该肿瘤弥漫性浸润宫颈，常导致宫颈增大；典型情况下累及宫颈深部且分别向两侧扩展，累及宫颈管及宫颈下段。相比普通型宫颈腺癌来说，胃型腺癌在颈管的浸润范围要更大，一般侵及鳞柱状交界处。浸润性的腺体大小和形状不一，从小囊状腺体、拥挤的管状腺体直至类似纳氏囊肿的囊性扩张管腔均可，少见情况下囊性区域内可以出现复杂乳头状结构。

图1. 宫颈胃型腺癌低倍观，可见弥漫浸润宫颈。图中分别示囊性腺体（A）、管状腺体（B）、类似纳氏囊肿的囊性扩张腺腔（C）、内有乳头状结构的囊腔（D）。 

部分病例中还可见特殊生长模式，即宫颈外口受累而出现糜烂、遍及被覆鳞状上皮处的黏膜。这种表现在普通型宫颈腺癌中并不常见，后者更容易局部侵犯鳞柱状交界处的间质。

图2. （A）典型的宫颈胃型腺癌区域；（B）同一肿瘤，出现了宫颈外口的糜烂，低倍镜下可见肿瘤性腺体累及复层鳞状上皮；（C、D）高倍观，恶性上皮侵犯复层鳞状上皮。 

从细胞学角度来说，典型情况下类似恶性黏液上皮的表现，即胞质丰富、透明、泡沫样或弱嗜酸性，细胞界限清晰。尽管肿瘤分泌胃型黏液，但其形态学表现还是最接近胰胆管肿瘤，常类似胰腺导管腺癌或胆管癌。实际按照本文作者意见，胰胆管肿瘤在形态学上基本和宫颈的胃型腺癌无法区分。

图3. 典型宫颈胃型腺癌的高倍观。瘤细胞胞质丰富、透明至排名样，细胞界限清晰。图A示分化好及分化差的腺体混杂在一起；图B示可见显著核仁。 

与普通型宫颈腺癌中细胞核呈拉长、复层相反，宫颈胃型腺癌中的细胞核为圆形，位于基底，最常见单层排列；普通型宫颈腺癌中染色质粗糙、颗粒状，而宫颈胃型腺癌则染色质弥漫、细腻，透明样，可见明显核仁。宫颈胃型腺癌可表现为细胞核形态温和、细胞形态极为均一的微偏腺癌，或具有中重度异型的分化较差表现，后者细胞形态不规则、细胞核增大、细胞核失去在基底排列的特点、细胞核形态不一、可见大核仁。部分宫颈胃型腺癌完全由高分化成分（即微偏腺癌）构成，部分则存在自高分化、至低分化区域的移行，还有些则完全由显著异型的腺体构成而并无高分化成分。有核分裂，但一般比普通型宫颈腺癌要少。也可有凋亡，但比普通型宫颈腺癌要少的多，一般不易查见。浸润性腺体周边可见促纤维结缔组织增生性间质反应，尤其在深部、浸润性病灶的前缘。

宫颈胃型腺癌的前驱病变有宫颈腺体小叶状增生（lobular endocervical gland hyperplasia，LEGH）、胃型原位腺癌，因此在宫颈胃型腺癌中可见伴宫颈腺体小叶状增生，其特点为小管状、黏液腺在囊性扩张的管腔周围呈境界清楚的小叶状分布。中央的管腔形状不一，内壁可有起伏表现及乳头状凸起。周围小叶及囊性扩张管腔的腺体均为柱状细胞，胞质透明、充满黏液，细胞核位于基底，形态均一，圆形至卵圆形，核仁不明显。如具有宫颈腺体小叶状增生的结构特点及细胞学异型性，但没有明确浸润，则可以称之为宫颈腺体非典型小叶状增生。伴有腺体小叶状增生的宫颈浸润性腺癌病例中，小叶状增生一般见于黏膜表浅部位，而癌则位于较深处。

图4. （A）低倍镜下的宫颈腺体小叶状增生（红色箭头）及其下方的浸润性胃型腺癌（黑色箭头）；（B）宫颈腺体小叶状增生中央为囊性扩张的导管，周围为增生的小腺体；（C）显著囊性改变的宫颈腺体小叶状增生；（D）宫颈腺体小叶状增生高倍观，腺体为形态均一、温和的黏液腺。

最近提出的宫颈原位微型腺癌并不常见，其特点为正常的腺体结构仍保持、或有腺腔内凸起，胞质丰富，透明、嗜酸性或泡沫样，偶见杯状细胞；细胞核有非典型，具体如增大、复层、核膜不规则、染色质块状或透明、显著核仁。 

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参考文献

Pirog EC,Park KJ,Kiyokawa T,et al.Gastric-type Adenocarcinoma of the Cervix: Tumor With Wide Range of Histologic Appearances[J].Advances in anatomic pathology,2019,26(1):1-12.

DOI:10.1097/PAP.0000000000000216