病理医师日常工作中，经常遇到胃肠道反应性或修复性改变，其原因可能是感染、炎症、异物或其他。这种情况下常见多核巨细胞，其中最为众人熟知的可能是见于结核或结节病的Langhans巨细胞。Langhans巨细胞是由多个巨噬细胞融合而成，其细胞核位于周边。此外巨噬细胞还可融合形成异物巨细胞。反应性改变或病毒感染的情况下，鳞状上皮及肝细胞也可形成多核。除上皮外，某些部位的间质也可出现多核细胞，如膀胱、女性下生殖道、皮肤、乳腺等。下消化道曾有过间质多核巨细胞的报道，但上消化道这方面报道极少。近日，美国俄亥俄州立大学维克斯纳医疗中心（Ohio State University Wexner Medical Center）病理专家Sachak等人在《Diagnostic Pathology》杂志报道了他们在胃食管交界处黏膜、胃黏膜标本中关于间质多核巨细胞的回顾性研究。为帮助大家更好的了解这一表现及其相关意义，我们将该文要点编译介绍如下。

研究内容

选择作者所在单位2016年1月标本中，取自胃及胃食管交界处的361例连续的活检标本以及1例切除标本，收集相关临床信息如患者年龄、性别、症状及体征、内镜所见，同时收集病理诊断结果。评估间质多核巨细胞相关的病理表现，如间质多核巨细胞在上消化道黏膜内的具体位置，形态学特征，每10个高倍视野下间质多核巨细胞的数量，背景黏膜的病理改变。对于有间质多核巨细胞的病例同时行免疫组化SMA、desmin、CD117、S100、AE1/AE3、CgA、CD68检测。 

研究结果

362个病例中，有22例（6%）可见间质多核巨细胞；其中7例为胃镜活检，14例为胃食管交界处活检，1例为切除标本。患者年龄平均53岁，男女之比为2:1，无明显性别差异。

361例活检标本中，患者最常见的临床表现为上腹疼痛、胃溃疡、嗝逆、胃食管返流；有间质多核巨细胞的胃食管交界处标本中，病理诊断最多见为胃食管返流。统计学分析表明，间质多核巨细胞阳性病例中，返流表现要明显高于间质多核巨细胞阴性病例（73%，11/15； VS. 41%，68/167；P=0.03）；但胃食管交界处活检标本中存在间质多核巨细胞与背景黏膜中活动性炎症、慢性炎症、肠上皮化生无明显相关。 

有间质多核巨细胞的胃活检标本中，病理诊断最多见为反应性（化学性）胃炎；间质多核巨细胞阳性胃活检病例中，反应性胃炎要明显高于间质多核巨细胞阴性病例（71%，5/7； VS. 34%，60/173）；虽然统计学分析P值0.11无统计学意义，但可能是由于样本数较少所致。胃黏膜活检标本中有间质多核巨细胞与背景黏膜中活动性炎症、慢性炎症、肠上皮化生无明显相关。 

间质多核巨细胞位于胃/胃食管交界处黏膜的黏膜固有层，尤其多见于紧贴上皮下的部分。大部分病例（77%）每10个高倍视野仅有1个或2个间质多核巨细胞，偶家有病例稍多，可高达每10个高倍视野5个。细胞形态类似肝脏中星型细胞或上皮样，细胞核数量中位数5个（3个至16个不等）。由于胞质稀少，因此间质多核巨细胞类似装满细胞核的袋子（a bag of nuclei）。细胞核深染，相互毗邻或重叠。 

具体来说，间质多核巨细胞一般表现为下述三种构型之一：花环样，细胞核在周边呈环状排列；毛毛虫样，细胞核呈线状排列；桑葚状，细胞核呈簇状无序排列。

图1. 间质多核巨细胞形态学特点：第一行，一例反应性胃炎患者，细胞核表现为花环样；第二行，两例慢性活动性胃炎患者，细胞核表现为毛毛虫样；第三行，一例食管腺癌化疗后、胃食管切除标本（左）及一例食管返流行胃食管交界处活检的标本，细胞核表现为桑葚状。 

免疫组化方面，间质多核巨细胞表达SMA，desmin阳性程度不等，不表达CD68及AE1/AE3、S100、CgA、CD117。

图2. 间质多核巨细胞免疫组化，SMA阳性，desmin程度不等阳性，CD68阴性。 

讨论

据本文作者所述，这是第一项对上消化道间质多核巨细胞特征进行评估的研究。鉴于间质多核巨细胞多见于返流及化学性/反应性胃炎情况下，因此可能是反应性/修复性改变所致。本文中免疫组化表达SMA、程度不等的表达desmin，也证实是平滑肌/肌纤维母细胞分化；而不表达AE1/AE3、CD68、S100、CgA、CD117则分别排除了上皮、组织细胞、神经鞘、神经内分泌、Cajal细胞分化的可能。间质多核巨细胞可能是反应性/修复性改变所致，这一观点与下消化道相关研究结果一致。

需要注意的是，由于间质多核巨细胞体积大、细胞核深染，因此有时可能会考虑到鉴别恶性病变；但细胞密度低、无核分裂、免疫组化CK阴性，则还是支持良性改变。 

上消化道有时还会出现其他类型的多核巨细胞或类似病变。多种原因导致的肉芽肿、异物巨细胞反应中可见多核组织细胞，不过这种情况下胞质丰富、嗜酸性。单纯疱疹病毒感染的上皮细胞也会表现为多核，但这种情况下会有特征性毛玻璃样核内包涵体。此外，单纯疱疹病毒感染的多核上皮细胞其染色质呈污浊表现，细胞核呈铸型样。腺上皮有时因切面原因，低倍镜下会类似多核细胞，但此时细胞核分布规则，呈蜂巢状。食管放化疗后还会出现体积较小的细胞形成的致密簇状结构，炎症细胞也可聚集在一起而类似间质多核巨细胞。骨髓纤维化患者的胃黏膜中出现良性巨核细胞（megakaryocyte），也需注意鉴别间质多核巨细胞，不过这种情况下的细胞核比间质多核巨细胞要更大。

图3. 胃食管黏膜中其他多核巨细胞情况及类似情况：（A）胃，异物型多核组织细胞；（B）食管，单纯疱疹病毒感染所致细胞学表现；（C）胃，小凹处上皮斜切；（D）胃食管交界处，簇状神经内分泌细胞（放化疗后的神经内分泌细胞巢）；（E）胃食管交界处，挤压的炎症细胞簇；（F）骨髓纤维化患者，胃，良性巨核细胞。

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参考文献

Sachak T,Frankel WL,Arnold CA, et al.Multinucleated stromal giant cells in the gastroesophageal junctional and gastric mucosa: a retrospective study[J].Diagnostic pathology,2019,14(1):83.

DOI:10.1186/s13000-019-0860-y