摘要 

结直肠癌手术标本的正确评估和处理，如规范化直肠癌标本的肉眼评估标准、标本的具体处理流程、常规病理组织学类型的判定标准、切除标本浸润距离的测定方法和手术根治度的判定标准等，对手术质量控制、准确进行局部病变浸润和扩散范围的评估、正确进行病理学分型和分期具有重要临床意义，可以预测病人预后及指导后续治疗。

结直肠癌是常见恶性肿瘤，治疗手段是以外科手术为核心的综合治疗［1-2］。目前直肠癌直肠全系膜切除（total mesorectal excision, TME）+D3淋巴结清扫+保留盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve perservation, PANP）的手术，结肠癌结肠完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）+D3淋巴结清扫手术是国际上公认的术式选择。对结直肠癌手术标本的正确评估和处理，可以评价手术质量，准确了解结直肠癌局部病变浸润和扩散范围，提高分期准确率。从标本的剖开、取材、固定，常规病理学和免疫病理学检查，可以准确地进行病理学分型和分期，反映结直肠癌生物学特性和病人预后。    

自20世纪80年代Heald等［3］提出TME的手术原则以来，TME为直肠癌根治手术的“金标准”。此后，Hohenberger等［4］提出结肠癌根治手术相对应的CME。规范结直肠癌标本的系膜完整性的评估标准，对评价TME（CME）手术质量至关重要。

首先，要对切除的结直肠标本进行膜完整性评估，根据Dutch结直肠癌组（Dutch Colorectal Cancer Group，DCCG）提出的标准［5］，直肠癌TME标本的肉眼评估分为3个等级。（1）完整：完整系膜组织，表面光滑。缺陷深度≤5 mm，标本的远切缘没有成锥形。环周切缘光滑、规则。（2）较完整：中等块系膜组织，表面不规则。缺陷深度＞5 mm，但未及固有肌层。标本的远端切缘有适度的锥形。环周切缘不规则。（3）不完整：小块系膜组织，缺陷深达固有肌层，标本的远端切缘成锥形，呈非常不规则的环周切缘。同时须注意直肠癌标本远切缘切缘是否呈“W”形及“U”形，是否存在“V”形（图1）。结肠癌标本要查看结肠系膜后叶是否完整。

然后观察肿瘤有无侵犯、突破浆膜，近切断缘和远切断缘，主干血管和边缘血管情况（图2）。同时注意观察标本系膜上是否黏附有神经、输尿管以及其他器官，如果黏附其他器官，要标明器官名称，T4b结直肠癌联合器官切除，要标注器官名称、切除部位和范围（图3）。注意浆膜和筋膜分布范围、系膜有无浸润、系膜内有无肿大淋巴结、外科切面有无癌组织外露。如果有浸润、转移的情况，应观察、测量其部位，记录浸润、转移的范围和性状。观察有无肿瘤梗阻、有无肠壁水肿，测量近端肠管直径。

2.标本的处理

首先用温清水冲洗标本，去掉血液和污物，用软干布轻轻压迫吸去水分，放平、剖开标本。直肠要沿前壁切开，直肠以外的部位原则上沿着系膜对侧切开。如果病变在切开部位，要避开病变进行纵行切开。然后伸展剖开标本，标本黏膜面向上，伸展到接近生理状态，用针或钉固定贴附在固定板上，勾画简图，附上标尺，进行大体拍摄。观察肿瘤大体类型、有无坏死性溃疡、浆膜受侵情况、有无存在其他病变，包括多发性癌灶、息肉、溃疡、糜烂等，并加以记录。测量肿瘤到近切缘和远切缘的距离，腹会阴联合切除的标本须测量肿瘤下缘到齿状线的距离以及到切除的皮肤边缘的距离。测量大小和高度，即肿瘤最大径及与其垂直的直径、高度（图4~5）。肿瘤的肠管环周度为：肿瘤的最大横径/肠管的横径×100%［6］。

淋巴结取材须剖开结直肠系膜，确定血管走行，根据血管走行进行淋巴结分组、分站，如沿回结肠动脉分布的为No.202淋巴结，沿回结肠边缘动脉分布的为No.201淋巴结。直肠癌剖开直肠固有筋膜，沿肠系膜下动脉主干剖开，根据分支情况，确认No.253淋巴结和No.252淋巴结，确认肿瘤口侧缘，最下一个乙状结肠动脉分支与肿瘤之间为肠旁淋巴结（No.251淋巴结），如果距离＜10 cm，以10 cm内的近端直肠系膜内淋巴结为No.251淋巴结（图6）。可采用手摸法取材，尽可能多地获取淋巴结［7］。

标本用10%中性福尔马林缓冲液固定，切下标本到固定的时间最好控制在3 h以内，如3 h内无法固定，为了不使标本干燥，30 min内可用冰箱临时储存。推荐福尔马林缓冲液固定时间为6～72 h［8］。对固定标本的处理包括肉眼观察和摄影。与新鲜标本相同，肉眼观察和测量、记录，附上标尺并进行拍摄。取材时首先剖开，在癌浸润深度最深的部位和黏膜面组织最突出的部位切入病变部位。原则上沿肠管纵轴方向，每隔5～6 mm切割肿瘤组织，根据情况也可沿肿瘤纵径呈直角方向或沿最大径切割。观察切割面，判定肠壁浸润深度，浆膜、外膜、系膜以及邻近器官有无浸润，肠管有无附有淋巴结，选择标本化的组织切片。测量切割面到口侧、肛侧切缘的距离及分离面到肿瘤的距离。体积小的肿瘤和早期癌，以2～4 mm的宽度平行全层切割，把整个肿瘤作为组织标本。阑尾病变可进行纵轴或横轴切割，横轴切割易于了解阑尾与系膜的关系。照片和简图原则上黏膜面向上，向远侧（肛侧）作为左侧拍摄。进行病理组织学诊断时，在进行切割的照片上，应绘制出肿瘤的浸润范围，并记载肿瘤的大小（长径和其垂直的短径）。

3.规范病理学报告

应正确处理和记载标本所见，包括肉眼所见和组织学检查［9-12］。肉眼所见包括肿瘤部位、肉眼类型、大小（肿瘤大小、黏膜内肿瘤部分的大小、溃疡大小）、肠管环周度、病灶距离切缘的距离、浸润及转移扩散的性状和距离，直肠癌须记录TME完整的等级。组织病理学所见包括组织类型、生长方式、分化程度、脉管及神经侵袭、出芽、肿瘤浸润深度、淋巴结总数及转移个数和部位、癌结节及放化疗组织学变化等，评估病理TN分期。肿瘤边缘浸润生长方式分为膨胀型（INFa）、混合型（INFb）和浸润型（INFc）。INFa指癌灶膨胀型生长发育，与周围组织境界明显；INFc指癌灶浸润型生长发育，与周围组织境界不清；INFb指二者兼有。浸润深度大于T1的癌，根据组织量的优势进行分型。肿瘤浸润深度的判断：浸润深度超过固有肌层的病灶，在肿瘤最深部位测量到浆膜的距离，固有肌层完整的情况，测量从固有肌层下缘到浆膜层的距离；固有肌层断裂的情况，测量固有肌层向上裂开的上端下缘到浆膜层的距离；固有肌层断裂端左右有差别的情况，测量从接近表层的切缘下缘到浆膜层的距离。脉管侵袭为脉管内可见癌细胞侵入，在癌灶周围可见半周以上弹性板可判定为血管侵袭V；发现半周以上的D2-40阳性细胞可判定为淋巴管侵袭Ly。Ly（V）X为判定淋巴管侵袭和血管侵袭困难；Ly（V）0为未见淋巴管（血管）侵袭；Ly（V）1为显微镜下可见淋巴管（血管）侵袭，又分为1a、1b、1c；Ly（V）2为肉眼可见的脉管侵袭。原则上以肿瘤最大切割面的标本进行判定。淋巴管侵袭加做免疫组化时，应记录如Ly1a（D2-40）；静脉侵袭根据弹力纤维染色的情况记载为V1a（VB）或elastica van Gieson为V1b（EVG）；可见脉管侵袭的情况，要记载最深部位［黏膜（M）、黏膜下层（SM）、固有肌层（MP）、浆膜下层（SS）、浆膜层（SE）、其他器官（SI）］，格式如：V1a（SS）（EVG）。神经侵袭（Pn）可分为Pn0（神经未见肿瘤细胞侵袭）、Pn1a（仅肠壁内存在神经侵袭）、Pn1b（肠壁外可见神经侵袭）。癌细胞侵袭肌间（Auerbach）神经丛，作为壁内神经侵袭。超过固有肌层，癌灶浸润神经束或者沿着神经束发育进展为壁外神经侵袭。壁外神经侵袭有孤立性神经侵袭和神经侵袭在主病灶和其周围病灶的情况，关于后者的判定，癌灶与神经束直接相连，中间没有结缔组织［13］。出芽（budding，BD）为癌细胞发育浸润先端部位的间质内存在单个或未满5个癌细胞构成的癌灶。选择出芽最高的区域，用20×10倍视野观察癌发育浸润的先端部位，进行出芽计数。BDX为出芽情况判断困难；BD1为0～4个；BD2为5～9个；BD3为≥10个。在区域淋巴结范围内存在无淋巴结结构的壁外非连续性癌进展病灶（EX），应加以记载。EX分为淋巴管侵袭、静脉侵袭、神经侵袭和癌结节（tumor deposits，TDs）［14］。须注意，包含原发病灶的病理学标本上，肌层外脂肪组织内存在的癌灶，如原发病灶的连续进展限于MP，则应将该部位的全部癌灶作为EX；超过MP的癌灶，离开原发病灶5 mm以上的癌灶作为EX。TDs作为转移淋巴结来处理。TDs周围可见静脉及神经侵袭的病灶，提示预后极其不良，伴有静脉侵袭的病灶记录为TDs（V+），伴有神经侵袭的病灶记录为TDs（Pn+），可见淋巴管侵袭、血管侵袭、神经侵袭病灶，在病灶所在部位的区域淋巴结区域用括号加以记录，如#201：Ly（1），V（1）。关于EX病灶分类流程见图7。

4.根治度的判定

外科手术切除的标本有近侧（口侧）切缘（PM）和远侧（肛侧）切缘（DM），以及环周切缘（RM）。PMX、DMX、RMX为近切缘、远切缘、环周切缘有无癌细胞浸润情况不明；PM0、DM0、RM0为近切缘、远切缘、环周切缘未见癌细胞浸润；PM1、DM1、RM1为近切缘、远切缘、环周切缘可见癌细胞浸润［15-17］。PM0、DM0、RM0的情况须记录切缘到癌细胞的距离。对于肝转移病灶，肝脏切离面无癌细胞外露的情况记录为HRM0，露出的情况则记录为HRM1。

手术切除标本的癌残留（R）可分为RX（不能判定有无癌残留）、R0（无癌残留）、R1（切缘阳性）、R2（肉眼可见癌残留）。有远隔转移（肝转移，肺转移，腹膜播散等）的情况，分别判定原发病灶和转移灶的癌残留，以程度高者为准。例如，原发病灶R0切除，转移病灶R1切除，作为R1。对于Ⅳ期病例，分期切除转移病灶，综合判定一期手术和二期手术的原发病灶和转移病灶的癌残留。例如，对同时肺转移的病例，一期手术原发病灶R0切除（一期手术判定为R2），二期手术转移病灶判定为R1的情况，综合判定为R1（见图8）。

手术根治度（Cur）分类可分为根治度X（Cur X，不能判定根治度）、根治度A［Cur A，无远隔转移（M0）且切缘均为阴性（PM0，DM0，RM0）］、根治度B（Cur B，介于根治度A和根治度C之间）、根治度C（Cur C，可见明显的癌残留）。手术的根治度根据临床所见、术中所见以及病理学检查结果综合判定。除了原位癌，不伴有淋巴结清扫的局部切除根治度为判定不明（Cur X）。

5.临床意义

对结直肠癌标本进行正确评估，规范化取材、固定、拍摄，正确的部位切取切片，准确的病理学报告具有重要临床意义［18］。（1）可减少人为和环境因素对病理学准确性的影响，切除标本立即由有经验的外科和病理学医生评估TME手术质量和手术切缘，判断RM情况，评估手术治疗质量，决定是否需要追加手术。（2）可发现有无手术范围过大和副损伤，如标本上附有性神经、输尿管、阴道后壁等。（3）可进行比较准确的淋巴结分站、分组，以血管为导向进行淋巴结取材，来进行淋巴结分站，尤其肠旁淋巴结的取材，注意肿瘤浸润最深部位或转移肿大淋巴结与系膜关系，尽可能多地获取淋巴结（确保13枚以上），做好站别、组别标记，可减少因淋巴结取材问题导致的分期不准确。（4）肿瘤最大径部位未必是浸润最深部位，平行、纵行多处取材，可准确辨认癌灶浸润最深部位，可在组织切片上判断真实的浸润深度。同时应注意淋巴结、脉管和神经侵袭、癌结节，准确记录浸润深度和脉管、神经侵袭情况。

一项科学、合理、准确的临床病理学报告须包括可评估手术质量的TME完整分级和切缘情况、肿瘤病理学类型、分化程度、T分期、N分期、淋巴结总数和转移个数及其分站、脉管和神经侵袭、根治度判定等。从切除标本到形成病理学报告之间任何一个环节，都应以科学认真的态度对待并践行规范，准确反映结直肠癌真实世界的情况。

（参考文献略）