幽门腺瘤(gastric pyloric gland adenomas，PGA)是一种罕见的胃幽门腺分化的肿瘤，多见于胃，也见于十二指肠、食管、胆囊、胆管和直肠。在胃中，PGA占所有胃息肉的2.7%。尽管胃PGAs在老年女性自身免疫性胃炎(AIG)中更为常见，但在家族性腺瘤性息肉病(FAP)、Lynch综合征或幼年性息肉病综合征中也可发现。据报道PGA与腺癌的关联率在12%~47%之间。

组织学上，PGA由紧密排列的管状腺体(偶有囊性扩张)组成，周围排列着立方到低柱状细胞，基底核呈圆形，胞浆嗜酸性，呈毛玻璃状。这些细胞没有顶端黏蛋白帽，这有助于区分PGA与胃小凹型腺瘤(FEA)。PGA可以用胃幽门腺分化标志物进行标记，包括MUC6和MUC5AC，但MUC6的表达是诊断较为特异的标志物，因为小凹型腺瘤MUC5AC阳性，MUC6阴性。然而，如果病变中存在大量的主细胞和壁细胞，那么也很难将PGA与泌酸腺腺瘤(oxyntic gland adenoma，OGA)区分开来，OGA与PGA一样具有弥漫性MUC6表达。

在早期的研究中，PGA被分为三类：无传统组织学的异型增生者、低级别异型增生(LGD)者和高级别异型增生(HGD)者。无异型增生的PGAs由均匀的管状腺体组成，周围有一层小而圆的细胞核，无明显异型性，而低级别PGAs腺体形状不规则，细胞核延长，细胞轻度异型性。高级别PGAs的特征是结构改变，包括背对背的腺体和嵴状结构，核密集，核扩大程度更大，核极性丧失，核仁扩大和/或色素沉着。

Won-Tak Choi等人收集了7个不同的机构中57名患者的67例胃PGA做为研究对象。此研究将所有PGAs分层为两层：LGD(n=28)或HGD(n=39例)。换句话说，所有PGAs，包括那些没有常规组织学异型增生的PGAs，被认为至少有LGD，而HGD的特征是结构和/或严重的细胞学异常。

根据免疫组化将所有病例进一步分为三种类型：

(i)  “混合型”在深部腺体中MUC6和MUC5AC均有不同的表达，且在肿瘤腺体中MUC6的表达量在20%~>90%之间；

(ii) “纯幽门腺型”弥漫性MUC6表达，MUC5AC表达局限于浅表小凹上皮；

(iii)“小凹优势型”表现为弥漫性MUC5AC表达，≤10%的深部腺体表达MUC6。

组织学上，大多数PGAs呈管状结构(61.2%)，其次为管状绒毛状结构(35.8%，图1C)，少见绒毛状结构(3.0%)。

图1 ▼

▲图1：PGA  

A、内镜显示FAP患者胃体表面覆盖多个胃底腺息肉，背景为息肉样病变(中心)。

B、低级别PGA由紧密包裹的幽门型腺体组成，内含立方至低柱状细胞，细胞核圆形，胞浆嗜酸性；

C、管状绒毛状结构；

D、MUC6免疫组化在大多数肿瘤腺体中均有较强表达。

大多数PGAs(61.2%)表达MUC6和MUC5AC，MUC6表达在肿瘤腺体占20%~ >90%之间(混合型；图2)。纯幽门腺类型占25.4%的病变(图3)，而只有3%的病变是小凹优势型(图4)。小凹优势型是HE染色形态类似于典型的PGA，没有小凹分化的形态学证据，但MUC6表达仅限于≤10%的肿瘤腺体。混合型在HGD(78.6%)中比LGD(48.7%)多见(P=0.013)，而纯幽门腺型在LGD(33.3%)中比HDG(14.3%)多见(P=0.077)。

图2 ▼

▲图2：混合型PGA伴HGD和腺癌

A、PGA伴HGD表现为背靠背腺形成、核拥挤、色素沉着、核极性丧失；

B、MUC6免疫组化阳性表达，证实PGA诊断；

C、MUC5AC免疫组化在肿瘤腺体中共同表达；

D、腺体的星型表现为侵袭性腺癌侵犯固有肌层的病灶。

图3 ▼

▲图3：单纯幽门腺型(PGA)

A、PGA低倍见大小不同的小管；

B、PGA高倍见紧密排列的管状腺体，内衬长方体细胞，基底核圆形，胞浆嗜酸性，无顶端黏蛋白帽；

C、MUC6免疫组化在病灶内呈弥漫性强表达；

D、MUC5AC免疫组化染色仅显示浅表小凹上皮。

图4 ▼

▲图4：小凹优势型PGA

A，肿瘤病变为典型的紧密排列的管状腺体，有明显的幽门腺分化；

B, C，高倍放大，显示管状腺体内衬立方到低柱状细胞和嗜酸性细胞质。注意顶端黏蛋白帽的缺失提示小凹分化；

D、高倍放大见深部局灶性幽门腺成分；

E、MUC5AC 弥漫性阳性；

F、MUC6免疫组化显示深部肿瘤腺体局灶性染色阳性。

综上所述，PGA是一种罕见的肿瘤，关于其临床病理特征、免疫组化模式、自然进程、特别是进展为HGD或腺癌的危险因素以及临床管理方面的信息仍有限。

约有20%~48%的PGAs发生在AIG的背景下，与AIG相关的HGD高于LGD；

PGA符合LGD-HGD-adenocarcinoma的癌化途径，有相当数量的PGAs表现出HGD的特征，并可能发展为腺癌；

HGD或腺癌的发病风险随着病变大小的增加而增加；

HGD的发生率与AIG的存在、管状绒毛结构和混合免疫表型有关；

PGAs在可能的情况下建议切除，特别是增大或表现出HGD特征；

内镜或手术切除后PGAs的局部总复发率小于10%。

附：病例报道 

——幽门腺腺瘤PGA，病变内伴有部分小凹上皮样腺瘤

80岁女性，胃镜检查发现胃肿瘤，为进一步诊疗转至本院。10年前成功根除Hp。胃镜提示胃体中段大弯侧有一个20mm的扁平隆起病灶(图1.1-a)。M-NBI显示不规则微血管结构，包括重复不规则吻合的闭环血管(图1.1-b)。此外，病变表面局部可见小孔结构。M-NBI进一步显示，小孔结构呈规则的边缘隐窝上皮，起源于腺体导管的深部(图1.1-b)。

图1.1 ▼

活检标本示胃管状腺瘤。内镜黏膜下剥离术(ESD)剥离。组织学上，肿瘤细胞呈幽门腺样形态，形成小导管。免疫组化显示肿瘤细胞MUC6阳性(图2.1-a,d)。这些结果与幽门腺腺瘤(PGA)一致。PGA成分部分分化为黏膜深层小凹上皮型腺瘤(FEA)，MUC5AC阳性(图2.1-b,c)。虽然小凹的表面大部分被幽门腺成分所覆盖，但部分小凹暴露在黏膜表面，与内镜下观察到的小孔结构相对应。幽门腺瘤是一种罕见的胃腺瘤亚型。在本例中，FEA的表层主要被幽门腺组分所覆盖。这可能是由于深黏膜层的小凹成分与干细胞分化，并在PGA成分内向上生长所致。此外，本文推测这一发现代表了向小凹型成分分化后的早期现象。

图2.1 ▼

讨论思考：

幽门腺瘤(PGA)很难与小凹型腺瘤(FEA)和泌酸腺腺瘤(OGA)鉴别。在这方面，MUC6和MUC5AC的免疫组化染色是有帮助的。MUC6的表达是PGA更特异的标志物，因为无论是小凹型腺瘤还是PGA都能表达MUC5AC。虽然当病变表现为纯幽门腺型表达模式(MUC6+，MUC5AC-)时，尤其是主细胞和壁细胞缺失时，PGA的诊断是有信心的，但大多数PGAs表现为MUC6和MUC5AC混合表达的混合型。混合型对区分PGA和OGA非常有用，后者的特征是MUC6呈弥漫性阳性，MUC5AC呈阴性(当然如果是胃底黏膜型，鉴别又有一定困难)。由于关于OGA的发病机制和自然历史(即良性和高分化癌)存在一些争议，在进一步的信息研究发表之前，这种区分可能是必要的。研究表明，混合型PGA在HGD比在LGD中更常见，而纯幽门腺型在LGD比在HGD中更常见。MUC5AC的表达与肠型和小凹型的胃异型增生的高级别形态有关。MUC5AC占优势(小凹型)的病变应被识别，因为其性质和生物学是不确定的。MUC6阳性在多大程度上将病变定义为PGA仍是一个有争议的问题。

参考文献：