[导读] 编译整理：强子
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（一）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（二）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（四）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（五）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（六）
三．黏液性肿瘤-原发 VS. 转移（续）
与阑尾及胰胆管原发黏液性肿瘤类似，其他部位如结肠、直肠、胃、乳腺、宫颈等处来源的黏液癌也可播散至卵巢，且比卵巢原发的黏液癌要常见。这类转移性黏液癌平均直径仅为8cm，多为双侧，而卵巢原发交界性黏液性肿瘤及黏液癌的大小平均为18-20cm。有研究对50例黏液癌的大体及镜下表现进行了粗略评估，其中25例为卵巢原发、25例为胰腺、结肠、宫颈、阑尾等处转移而来，结果发现卵巢原发者几乎均为单侧，且88%超过了10cm；相反，转移性肿瘤者75%为双侧，约半数不足10cm。
用10cm、单双侧作为指标，有人提出了一个简单的判断方案：单侧、≥10cm的黏液性肿瘤倾向于原发，其他所有情况（任何大小的双侧肿瘤、＜10cm的单侧肿瘤）均倾向于转移。排除伴印戒细胞特征的肿瘤以及微浸润性肿瘤之后，这一方案可将83%的肿瘤准确区分为原发或转移。后续研究建议将大小指标改为12或13cm，则判断准确性更高：如用12cm作为判断阈值，可准确判断出100%的原发肿瘤、80%的转移性肿瘤、总体准确性86%；如用13cm作为判断阈值，可准确判断出98%的原发肿瘤、82%的转移性肿瘤、总体准确性87%。不过，需要注意的是，来自结直肠、宫颈管、阑尾的转移性黏液性肿瘤出现例外并不少见，比如也可形成较大、单侧卵巢肿物。
倾向于转移性黏液癌的镜下特征有：卵巢表面和/或门部受累，脉管受累，多结节状，显著浸润性生长，单细胞浸润。卵巢原发的黏液癌也可出现局灶浸润性生长并伴间质促纤维结缔组织增生，但此时更多见为膨胀性浸润。转移性病变中也可出现印戒细胞，尤其是来自胃、结直肠、乳腺、阑尾者，但畸胎瘤相关的卵巢原发黏液癌中虽然可以出现、但极为罕见。
图10. 卵巢原发黏液癌，常见腺体增生、融合，呈膨胀性浸润。
表1.卵巢原发、转移性黏液癌的大体及镜下鉴别点
a:来自结直肠、宫颈管、阑尾的肿瘤常见例外情况
前述诸多大体及镜下特征均可用于结直肠、宫颈管来源黏液腺癌的鉴别，但这二者还是有些独特之处的。结直肠黏液癌转移至卵巢甚至可以在原发灶确定之前出现，这类患者年龄比已知有结直肠原发肿瘤患者的年龄要低。与其他部位转移来的肿瘤不同的是，结直肠转移至卵巢者近半数为单侧，约1/4的病例大小会超过10cm。这种情况下除要鉴别卵巢原发黏液性肿瘤外，有时还需鉴别卵巢子宫内膜样癌、伴异质性成分的Sertoli-Leydig细胞肿瘤。
转移性结直肠癌可形成大小不一的不规则腺体，腺腔内常有“污浊”坏死碎屑、即伴碎裂细胞核的嗜酸性坏死物；也常见筛状及环状结构。至少局灶可见伴间质硬化性反应的破坏性浸润，也可出现单细胞浸润。肿瘤细胞的核呈中度至重度异型性，胞质数量不一，散在充满黏液的杯状细胞。也可以出现子宫内膜样癌中常见的鳞状分化。冰冻切片检查中如考虑有结直肠原发可能，则应与手术医师沟通，建议术中探查胃肠道、肝脏表面。
表2. 转移性结直肠癌鉴别要点
图11. 转移性结直肠癌，形成大小不一、不规则腺体，常呈筛状结构，腺腔内具有“污浊”坏死碎屑。
图12. 转移性结直肠癌，常见间质伴促纤维结缔组织增生的浸润性生长，可见单细胞浸润。肿瘤细胞的核具有中度至重度异型性。
宫颈管腺癌转移至卵巢者也常表现为较大（平均12.7cm）的单侧、囊性肿物，镜下呈腔内膨胀性生长，类似卵巢交界性黏液性肿瘤；而宫颈管原发灶可能较小、并缺乏明确的间质浸润。该组肿瘤可形成相互融合腺样、筛状、绒毛腺管状结构，且可出现显著成角。仔细评估下述特征有助于明确诊断：细胞核拥挤、重叠的柱状细胞，嗜碱性的凋亡小体，顶端出现核分裂。术中大体检查宫颈、必要时手术切除进行冰冻切片检查有助于明确诊断。至于术中明确是否为宫颈原发对临床决策的影响，因具体病例而异，应与手术医师讨论确定。
图13. 转移性宫颈管腺癌，普通型；本例表现为卵巢囊性肿物，镜下类似卵巢交界性肿瘤。
图14. 图13病例，瘤细胞形成具有显著成角的腺样结构，细胞排列拥挤、细胞核深染，可见特征性的腺体顶端出现核分裂现象，基底部可见细胞核碎屑。
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参考文献
Frozen Section Diagnosis of Ovarian Epithelial Tumors: Diagnostic Pearls and Pitfalls[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019,143(1):47-64.
DOI:10.5858/arpa.2018-0289-RA
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