[导读] 来源：肿瘤资讯
2018年诺贝尔生理学或医学奖授予了在肿瘤免疫治疗方面作出杰出贡献的两位科学家，带火了相关的生物标志物检测。在新的治疗模式中，病理作为伴随诊断的价值凸显。今年小衡将陆续推出一些专题文章，与老师们一起探讨病理人和病理科的新角色。今天，转载一篇对浙江大学附属第一医院滕晓东教授的专访，介绍和免疫治疗相关的病理检测靶点和尿路上皮癌免疫治疗的标志物选择等相关问题。
相关生物标志物的检测
Q：目前肺癌的免疫治疗药物应用的检测标志物主要是PD-L1，结直肠癌等实体肿瘤中为MSI-H。在尿路上皮癌中，您觉得免疫治疗病理诊断需要检测靶点吗？
滕晓东教授：现在只要用到免疫治疗，例如尿路上皮癌这种实体瘤最好还是进行生物标志物检测，生物标志物检测的作用在大的临床试验中已经得到了证明。目前免疫治疗的生物标志物检测包括PD-L1、MSI-H/dMMR、还有TMB等。
其中， PD-1免疫检查点主要在免疫应答的稍晚阶段发挥作用，主要确保活化的T细胞不会伤及感染部位邻近的健康组织。T细胞一旦活化，其表面的PD-1受体即出现上调，而它的配体（PD-L1则存在于正常组织细胞。PD-1与其配体的结合使T细胞失活，从而无法攻击组织。因此，这一检查点保护正常组织免受免疫攻击。一些癌细胞通过表达PD-L1逃避免疫系统。通过将这些配体与PD-1受体结合，他们可以使T细胞失活，从而保护癌细胞免受免疫攻击。依据PD-L1表达程度的不同，可以分为阳性高表达（PD-L1≥50%），阳性（1≤PD-L1＜50%），阴性（PD-L1＜1%），PD-L1表达越高，肿瘤免疫药物的疗效越好。从检测的便利性或者操作性的难易程度来说，PD-L1检测比较方便。但我们必须知道PD-L1表达既有肿瘤相关固有表达亦有炎症因子诱导的适应性表达，尤其前者与肿瘤治疗明显相关，再者有许多治疗如放疗、靶向治疗都有可能引起PD-L1表达的改变。
MSI （microsatellite instability）是微卫星不稳定，MMR（mismatch repair）是基因错配修复。MMR基因表达DNA错配修复蛋白，如果蛋白表达缺失或有缺陷则可引起DNA复制过程中错配的累积，导致微卫星不稳定（MSI）的发生，约15% 的结直肠癌是经由MSI途径引发的。MSI分为高不稳定（MSI-H）、低不稳定（MSI-L）和稳定（MS-S）；MMR分为错配修复缺陷（dMMR）和正常pMMR；dMMR 表现为高频度微卫星不稳定（MSI-H）， pMMR 表现为低频度微卫星不稳定（MSI-L）或微卫星稳定（MS-S）。MSI的检测也比方便的，相对来说成本比较低。
肿瘤突变负荷（Tumor mutation burden,TMB）是肿瘤组织每兆碱基中突变的数目。随着肿瘤生长，体细胞突变不断累积，突变负荷增加，这些突变在RNA/蛋白质水平表达，从而形成新的蛋白质或片段，被免疫系统识别为新抗原引起T细胞活化。因此，TMB高也是预测使用PD-1抗体是否有效的一个重要的生物标志物。肿瘤负荷（TMB）高者比低者要好，这一点是肯定的。TMB监测相对来说比较贵，要真正在临床广泛应用的话，还需要考虑经济学效应。同时TMB检测突变基因的类型及数目没有相对同一的规范标准，不同实验室结果差异大，临床应用价值亦有差异。
使用免疫治疗药物，免疫治疗相关的几个生物标志物高的话，那么治疗的效果会更好。
Q：目前国内病理科对PD-L1的检测是否在开展？现状如何？具体的采用的比较多的方法有哪些？
滕晓东教授：现在用得比较多的是PD-L1的免疫组化的检测，在病理科比较可行的方法就是免疫组化，但是目前还是存在一些问题，比如：试剂生产公司检测抗体判断阳性的阈值都是不一样的，而且不同抗体检测使用平台也不一样，就要求同一实验室具备多种检测平台，这样对病理科或者对临床工作带来许多麻烦。相对来说检测结果比较一致的就是用Dako 22C3和 VENTANA SP263，大家比较认同，可能是可以通用的标准检测方法。
胃肠道肿瘤免疫治疗相关的的MSI-H检测，目前国内方法非常成熟的。免疫组化可以做，PCR的方法也可以做。免疫组化检测费用也比较低，判断也比较容易，如果是胃肠道肿瘤患者，选择这个检测也很方便。
PD-L1伴随诊断是「精准治疗」的「基石」
Q：现在FDA批准一些新药的时候，都会批一个伴随诊断，有时候还有一个补充诊断。这两者从病理学角度上讲有什么区别？在临床意义上有什么差别？
滕晓东教授：按照严格意义上来说，伴随诊断是在治疗之前必须要进行检测的；而补充诊断则是在治疗时可以根据它检测的阈值来作为治疗方案的一个参考。这两者在要求上还是有差异的。相比伴随诊断，补充诊断的临床证据等级和用药指导相关性并不是非常强。对于某些药物，由于生物标志物检测和药物疗效相关性并不能取得直接的相关性分析结果，这些药物往往会获批补充诊断。而对于可直接通过生物标志物检测获得直接药物获益分析的药物，伴随诊断会为临床提供强有力的用药依据和综合判断患者病理诊断结果的可能性。
Q：22C3抗体是唯一获得FDA批准的免疫检查点抑制剂的伴随诊断试剂。帕博利珠单抗（俗称K药）单药治疗非小细胞肺癌时，PD-L1的cut-off值定为大于50%或者为大于1%。您认为在尿路上皮癌使用免疫治疗药物是否需要检测，如何选择cut-off值？
滕晓东教授：尿路上皮癌相对来说比较特殊。SP263是比较特质的--它的阈值就是阳性标准，肿瘤细胞或免疫细胞阳性率≥25%，非常明确，和肺癌不一样。肺癌的cut-off值是50%以上是一线单药用药的标准，1%是二线单药用药的标准，无论PD-L1的表达，非小细胞肺癌患者均可接受K药联合化疗的一线治疗。
免疫药物在肿瘤的治疗中扮演越来越重要的角色，但是免疫治疗的精准性还不够，一种重要的解决方法就是使用特定的生物标志物。目前以帕博利珠单抗（Keytruda）为代表的免疫治疗药物已经进入中国临床，如何普及和规范免疫治疗的生物标志物检测是重中之重，也是精准医学的关键一步，这样才能让患者获益最大。在国内外相关PD-L1检测进展也比较多，如ctDNA，CTC及外泌体PD-L1检测也在用于预测及监测免疫治疗疗效，相关研究的临床应用价值待进一步证实。
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