[导读] 编译整理：强子
从精原细胞瘤形态学出发解读睾丸生殖细胞肿瘤（一）
从精原细胞瘤形态学出发解读睾丸生殖细胞肿瘤（二）
从精原细胞瘤形态学出发解读睾丸生殖细胞肿瘤（四）
睾丸滋养细胞增生可类似经典的双相型绒毛膜癌。囊性滋养细胞肿瘤时，衬覆于囊性腔隙内的空泡状滋养细胞可类似畸胎瘤，而形态类似中间层滋养细胞、或胎盘种植部位滋养细胞的单核滋养细胞实性增生则可被误判为“体细胞型癌（somatic-type carcinoma）”，一般是误判为鳞癌。这种误诊可能会导致治疗方向的错误，因为这种情况下临床肿瘤医师可能不会建议随访。滋养细胞相关标记免疫组化（如hCG、hPL、α-inhibin、GATA3）可用于这种情况下的鉴别。
▲图13. 囊性滋养细胞肿瘤，其中衬覆于囊腔的复层滋养细胞偶见较大的胞质内空泡。
▲图14. 图中左下为畸胎瘤中的腺性成分，而其余部分则可见胞质嗜酸性的单核滋养细胞，呈簇状分布。
大部分情况下，根据R.E.Scully及其他专家提出的相关标准，病理医师可以区分开精母细胞肿瘤（spermatocytic tumour，此前称之为精母细胞性精原细胞瘤【spermatocytic seminoma】）和精母细胞瘤。一般瘤细胞中等大小、形态相对均一、单型性且核仁明显（因此称之为间变性表现）的精母细胞肿瘤由于经典的三种细胞形态不明显，因此更容易误诊。其实这种情况下的鉴别诊断考虑到精原细胞瘤的同时，还应注意鉴别胚胎性癌。精母细胞肿瘤中除经典的三种形态细胞之外，其他标准也可用于鉴别，如细胞核圆形、胞质深染且细胞界限不清、一般无淋巴细胞浸润、肿瘤坏死相对常见、不伴原位生殖细胞瘤等。此外，精母细胞肿瘤中簇状分布的凋亡肿瘤细胞要比精原细胞瘤和胚胎性癌更常见。对于精母细胞肿瘤来说，广泛取材总会发现具有三种细胞类型表现的病灶；免疫组化细胞核不表达OCT3/4也有助于鉴别。
▲图15. 所谓“间变性”精母细胞肿瘤，由中等大小的瘤细胞呈单一增生表现，细胞核圆形，可见显著核仁；胞质嗜双色性，细胞界限不清；同时具有特征性的凋亡肿瘤细胞。
作为病理医师，做出诊断的时候永远不要忘记转移性肿瘤和原发肿瘤的鉴别。就睾丸肿瘤来说也不例外：前列腺癌尤其容易累及睾丸。Gleason分级较高的前列腺肿瘤形成片状、或簇状及单细胞样浸润时，很容易误判为精原细胞瘤。如转移的前列腺癌呈管内生长为主，则更容易误诊。前列腺癌病史有助于病理医师的诊断。此外，前列腺癌的瘤细胞一般比精原细胞瘤的细胞小，且小管内并无大部分精原细胞瘤时可见的原位生殖细胞瘤。前列腺导管癌容易累及睾丸网，因此容易和睾丸网的癌混淆。不过，睾丸网癌的特点为立方状细胞呈实性排列、其间伴有裂隙样空腔；而前列腺导管癌则为复层柱状细胞在纤维血管间质周围呈放射状排列，低倍镜下常类似绒毛状结构。免疫组化可以解决这一情况下的鉴别诊断问题。
▲图16. 前列腺导管癌，在睾丸网扩张的腔隙内生长。
睾丸生殖细胞肿瘤患者很多会在化疗后进行残余肿物或转移性病灶的切除，此时病理医师需注意其中有治疗意义和预后意义的相关表现。根据本文作者经验，他认为如对此不熟悉的病理医师容易过度解读相关问题，因此使得本应简单随访即可的患者接受过度治疗。常被过度解读的有纤维化、坏死、残余生殖细胞肿瘤，以及更常见情况下将畸胎瘤过度解读。如存在程度不等的非畸胎瘤性生殖细胞肿瘤，则需进一步化疗，且常需实施同时进行骨髓移植的大剂量化疗方案；因此精确诊断非常关键。此外，坏死、纤维化、有畸胎瘤等，则仅需随访即可。
化疗后标本中的“纤维化”大部分为源自原发肿瘤内类似成分的低级别梭形细胞肿瘤。细胞具有一定程度的异型性，广泛散布于胶原性或黏液样间质内。免疫组化表达CK，且分子生物学具有12p的扩增，均支持是肿瘤性病变。本文作者认为这是卵黄囊瘤中低级别梭形细胞成分的持续生长，但将其视为卵黄囊瘤则可能会导致部分病例会过度处理，而这些病例仅手术切除即预后良好。与此类似，如认为其是肉瘤，则更会解读为预后较差。综合上述情况，本文作者仍使用“纤维化”这一名称，一方面是和长期以来的习惯相结合，另一方面则避免了过度治疗和预后方面的担忧。
▲图17. 化疗后的“纤维化”，散在大量非典型、梭形至星状肿瘤细胞，背景为致密胶原性间质。
这类标本中坏死常形成结节状，结节中央为含肿瘤细胞“鬼影”的嗜酸性凝固性坏死，周边围绕纤维炎性组织及组织细胞。中央常见坏死的细胞核碎屑，有时可见小巢分布的嗜酸性、退行性变瘤细胞。这种细胞的胞核皱缩、染色质致密，漂浮于纤维素样凝固性坏死物中。此时不要解读为仍有生殖细胞肿瘤残余，因为这会带来后续治疗等相关问题。坏死灶周围的组织反应可很显著，如黄色瘤样组织细胞及吞噬含铁血黄素的巨噬细胞可呈带状、巢状排列，偶见结节状。黄色瘤样组织细胞的细胞核可有一定程度多形性，并可见核仁；加之胞浆空亮，有时会误判为有精原细胞瘤的残余。但这种情况下的胞质由于小脂滴蓄积而呈小囊泡状，并非精原细胞瘤时的空亮、水样表现；其细胞核为卵圆形至肾形，而不是精原细胞瘤中的多边形、界清清楚。组织细胞标记物可明确其性质。
▲图18. 化疗后肿瘤带状凝固性坏死，周围为纤维组织及大量胞质泡沫状的组织细胞；插图示肿瘤细胞漂浮于纤维素样凝固性坏死物中，细胞核呈退行性改变，染色质皱缩、致密。
▲图19. 治疗所致肿瘤坏死周围的纤维黄色瘤样反应，其中组织细胞呈活化改变。
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参考文献
Pitfalls in the interpretation of specimens from patients with testicular tumours, with an emphasis on variant morphologies[J].Pathology,2018,50(1):88-99.
DOI:10.1016/j.pathol.2017.07.013
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