[导读] 编译整理：强子
从精原细胞瘤形态学出发解读睾丸生殖细胞肿瘤（一）
从精原细胞瘤形态学出发解读睾丸生殖细胞肿瘤（二）
从精原细胞瘤形态学出发解读睾丸生殖细胞肿瘤（三）
化疗后切除的（转移性病变）标本中，常见畸胎瘤。本文作者认为这是原始生殖细胞肿瘤中分化型成分（如精原细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤等）转移而来，而不是睾丸畸胎瘤的直接播散。由于这种情况下的畸胎瘤来源于原始生殖细胞肿瘤中的分化型成分，常具有细胞学的异型性，因此不能仅凭畸胎瘤中细胞学的异型性而诊断为体细胞性恶性肿瘤，而是要根据有无间质的破坏性浸润、或单一的异型性上皮或间质成分超过了一个4倍物镜下的视野来做出诊断。这一结果对原始神经外胚层肿瘤、高级别肉瘤（最多见为胚胎性横纹肌肉瘤）来说具有预后意义，但如可以完整切除则无治疗意义。高分化、但却明显为过度生长的骨骼肌成分（横纹肌瘤样肿瘤）者切除后预后较好，和一般的转移性畸胎瘤相似。
▲图20. 化疗后切除的转移性病变中，畸胎瘤成分常呈显著异型性并伴显著核分裂。
▲图21 高分化骨骼肌成分形成的结节，无核分裂，无原始细胞成分，代表了横纹肌瘤样肿瘤。
化疗后切除标本中可出现具有多形性、广泛散在的滋养细胞，可单个、也可呈小簇状，但这一现象并不多见。多数情况下染色质致密、深染，但本文作者并不认为切除后还需进一步治疗。按照本文作者意见，对放疗后相关标本进行评估时，病理医师一定要问一下自己，“如该患者因为我的镜下所见而接受进一步、大剂量的化疗并行骨髓移植，是否有更多获益？此次切除手术或仅随访是否更好？”
放疗后切除标本中偶见体细胞性恶性肿瘤，最常见的为腺癌、胚胎性横纹肌肉瘤、中枢性原始神经外胚层肿瘤。如治疗后多年才出现，则类似新发的肿瘤。这种情况下的腺癌多表现为肠型，免疫组化CK7阴性、CK20和CDX2阳性。这种情况下肿瘤一般出现于睾丸生殖细胞肿瘤常见的转移部位，如腹膜后、纵膈、左锁骨上窝，因此可能有助于和新发恶性肿瘤的鉴别。此外，至少对于胚胎性横纹肌肉瘤、中枢性原神经外胚层肿瘤来说，其发生年龄与常规情况下的好发年龄不同。大部分情况下通过临床相关信息即可做出鉴别，其余则需加做相关检查，比如此前有过生殖细胞肿瘤病史、目前肝脏出现肠型腺癌者；同时需进行内镜等相关检查，分子生物学方面有染色体12p的扩增则表明是生殖细胞来源的体细胞性恶性肿瘤。
▲图22. 中枢性原神经外胚层肿瘤，表现为复层肿瘤细胞形成的小管状结构，周围成分可见过度生长。
▲图23. 源自生殖细胞肿瘤的腺癌，仅凭形态学与结直肠腺癌无法区别。
化疗后切除标本中还有个问题，即纯粹为腺性表现的恶性肿瘤是体细胞性腺癌、还是腺样卵黄囊瘤。光镜下这二者有一定重叠，但腺样卵黄囊瘤相比体细胞性腺癌来说，更多见表现为内胚窦样形态，伴核下空泡、并偶见核上空泡。这种情况下，本文作者会进行一组包括glypican 3、AFP、CK7、EMA在内的免疫组化检测：腺样卵黄囊瘤一般表达glypican 3、AFP而不表达CK7、EMA，体细胞性腺癌恰好相反。当然，这一鉴别在治疗上也有一定意义：化疗后出现的腺样卵黄囊瘤手术切除即可，无需进一步实施针对生殖细胞肿瘤的化疗。
▲图24. 腺样卵黄囊瘤，可见内胚窦样结构，胞质内可见核上及核下空泡。
化疗后标本中，卵黄囊瘤梭形细胞成分进展而来的肉瘤样肿瘤有时很难分类。这种情况下一般并无特异性间质分化方向，除梭形细胞成分外还会有上皮细胞；可呈结节样生长，背景为程度不等的胶原或黏液。这种情况可出现于睾丸生殖细胞肿瘤确诊后数月内，但大部分情况为睾丸切除及化疗后数年。免疫组化共表达AE1/AE3、glypican 3，不表达AFP，血清AFP水平也并无升高。需要注意的是，这一免疫组化结果与原发卵黄囊瘤中的梭形细胞成分相似，也更支持这类情况是来源于卵黄囊瘤梭形细胞成分的进展。此时所述的“纤维化”也很常见。治疗方案为可能的情况下手术切除；对生殖细胞肿瘤相关化疗方案并不敏感。患者常表现为多次手术、多次复发，大部分会死于肿瘤进展，但临床病程可能很长。
▲图25. （左）肉瘤样卵黄囊瘤，细胞中等密度，呈模糊结节状，间质为黏液样，伴非典型梭形细胞及卫星状细胞。（右）同一肿瘤的其他区域可见高度异型的上皮样肿瘤细胞。
全文完
点击下载英文文献
参考文献
Pitfalls in the interpretation of specimens from patients with testicular tumours, with an emphasis on variant morphologies[J].Pathology,2018,50(1):88-99.
DOI:10.1016/j.pathol.2017.07.013
在线投稿
共0条评论