GIST也有去分化（二）

强子华夏病理 2019-04-12 843 评论

[导读] 编译整理：强子

三．GIST的免疫组化

经典型GIST中，一般约95%会表达CD117，约60-70%会表达CD34；少见的情况下，会表达SMA（30-40%）、S-100（5%）、desmin或CK（1-2%）。CD117的阳性模式不一，可自胞质着色至胞膜着色，但一般为弥漫、强阳性，偶有核旁逗点样着色。

尽管CD117是最常用的GIST诊断标记物，但也有5%的病例免疫组化结果为阴性；有鉴于此，最近研究提出了几项更加特异、更加敏感的标记物，如DOG1。DOG1对于CD117阴性和阳性GIST来说，均有很好的特异性和敏感性。DOG1在GIST的敏感性为75-100%，具体取决于所用抗体的克隆号。克隆号为K9的抗体敏感性和特异性均为最高。此外，DOG1用于CD117阴性GIST帮助最大，尤其是胃部来源、伴上皮样表型或具有PDGFRA突变者；原位杂交也证实了这一点。因此，对于形态学表现并不常见、且CD117阴性的GIST来说，建议进行DOG1免疫组化检测。目前文献中已有去分化GIST中间变性成分不表达DOG1的报道，因此最新的欧洲指南建议对于CD117和DOG1均阴性的病例应进行突变分析。

GIST也有去分化（二）

图9. GIST免疫组化表达DOG1。

蛋白激酶θ（protein kinase θ，PKCθ）是GIST诊断中较新的免疫组化标记物。据报道，不管是否有KIT或PDGFRA的突变，CD117阴性GIST大部分均表达PKCθ；甚至有两例不表达CD117、也不表达DOG1的病例也具有该标志物的阳性。综合来说，该标志物对于GIST极具特异性。免疫组化中其着色强度不一，且一般为弥漫性、胞质着色，但上皮样细胞中细胞膜着色更强。有研究认为由于该标志物背景着色强、且可重复性低，因此并不实用；但联合DOG1应用还是很有帮助的，尤其对CD117阴性病例更是如此。

最近GIST的诊断中还有一种新抗体，即碳酸酐酶II（carbonic anhydrase II，CAII）：不管GIST的突变状态如何，95%的GIST均高表达该抗体，CD117病例中的阳性率也为50%左右。此外，高表达CAII的GIST预后要好于低表达或不表达者，这表明该指标可能会有预后意义，但仍需进一步研究和证实。

四．GIST去分化时的诊断要点及陷阱

GIST发生去分化时，由于组织学表现独特、且无CD117表达而诊断有一定难度。病理医师和临床医师均应熟悉GIST的去分化相关问题。就病理医师而言，GIST去分化时有以下几项诊断陷阱需要注意：

1.临床上，GIST可同时合并其他恶性肿瘤。由于GIST去分化时形态学和免疫组化均有一定变化，因此很容易被误诊为非GIST的肉瘤，如多形性肉瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤。诊断中需要注意，GIST发生去分化的情况下，一般去分化区域不表达GIST相关标记，但部分梭形细胞成分区还会表达GIST相关标记。因此，对形态学表现不典型的GIST病例来说，对经典表现区域及去分化区域广泛取材是明确诊断的关键之处。

2.经典型GIST可伴有平滑肌肉瘤成分，这也是诊断陷阱之一。胃肠道原发平滑肌肉瘤罕见。平滑肌肉瘤镜下为梭形细胞呈束状排列，瘤细胞胞质红染、嗜酸性，细胞核中等程度增大，两端钝，多形性为局灶或弥漫性。此外，平滑肌肉瘤罕见表达CD117。此前有过GIST病史、有过伊马替尼治疗史，则提醒我们需充分取材，并注意到GIST去分化的可能。

3.韧带样（desmoid-type）纤维瘤病与GIST之间的相关性，可能会误诊为GIST去分化。这二者的CD117免疫组化均可能出现弱阳性、或阴性；如前者发生于伊马替尼治疗之后，则很可能被误诊为CD117阴性、伊马替尼耐药的GIST。不过，仔细评估形态学表现，并广泛取材、加做必要免疫组化标记等，可以明确诊断：如前者为形态均一的梭形细胞呈长束状、位于胶原性或瘢痕样间质中，且血管有特征性表现。

4.伴异源性成分的胃肠道间质肿瘤，必须考虑到伴横纹肌母细胞分化GIST的可能性。恶性神经鞘膜瘤伴异源性分化（恶性蝾螈瘤）为罕见病变，可为散发病例，也可与1型神经纤维瘤病有关。细胞核多形性、富于细胞和细胞稀疏的两种结构、血管周围细胞密度增加、栅栏状结构、免疫组化表达S-100等，均支持恶性蝾螈瘤的诊断。

5.诊断中还需考虑去分化脂肪肉瘤的可能。这种情况下充分取材、GIST相关免疫组化标记、MDM2和CDK2免疫组化、FISH检测MDM2等均有助于鉴别。

6.GIST发生去分化时，去分化成分一般与经典型GIST区域相邻，这有助于和其他肿瘤的鉴别。如仅见单独的去分化成分而无经典型GIST，则诊断可能很困难。这种情况下可能只有分子检测会提供必要的诊断依据。不过，病理医师需要牢记，胃肠道间质肿瘤中诊断中一定要考虑到GIST，形态学表现不典型时则应考虑到去分化或间变性表现的可能，因此这种情况下广泛取材并进行遗传学检测是有必要的。

全文完

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参考文献

Karakas C,Christensen P,Baek D,et al.Dedifferentiated gastrointestinal stromal tumor: Recent advances[J].Annals of diagnostic pathology,2018.

DOI:10.1016/j.anndiagpath.2018.12.005