单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤（monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lyphomas，MEITL）是一种罕见的原发于胃肠道的特殊类型外周T细胞淋巴瘤，原名为“Ⅱ型肠病相关性T细胞淋巴瘤”（enteropathy-associated T-cell  lyphomas，EATL），占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的近1%。因该肿瘤缺乏特异性临床表现，极易误诊误治，且起病侵袭，进展迅猛，预后极差。临床主要表现为长期慢性腹泻、腹痛、发热及腹部包块等症状，部分病例可发生肠穿孔。该肿瘤诊断时需结合临床表现、病理检查及免疫表型，我单位在临床外检工作遇到1例以肠穿孔为表现的MEITL，结合临床资料，病理及免疫组化结果，并复习相关文献，提高对该肿瘤的认识。

1.临床资料：

患者男，87岁，本院退休人员，主诉腹痛2小时，于2017年8月入我院普外科。急诊行腹部X光片提示肠管扩张明显，腹部CT提示结肠积气，乙状结肠部分肠壁增厚，保守治疗后遂行剖腹探查，小肠部分切除吻合术，送检手术标本至我科。

2.病理诊断

2.1大体：送检切除的肠管1段，长15cm，一侧切缘最大径2.7cm，另一侧切缘最大径3.2cm，距2.7cm切缘9cm距3.2cm切缘7cm处见肠壁局部增厚，黏膜皱襞增宽伴溃疡形成，局部伴穿孔，病变区大小为8*2.5*1cm，穿孔区大小为0.8*0.5cm，病变环绕肠壁生长，切面灰白色，质地细腻；余肠黏膜灰白色，光滑，皱襞存在，于肠周围检出淋巴结2枚。

2.2镜下：小肠壁内见中等大小淋巴样细胞弥漫浸润性生长，细胞核呈卵圆形，染色质颗粒状，可见核仁，核分裂象易见，局部黏膜溃疡形成（图1，2）。

2.3免疫组化：肿瘤细胞Bcl-2、CD3（图3）、CD56（图6）、CD8（图4）、CD38和granzymeB阳性表达，CD5和CD4散在阳性；Bc1-6、CD10、CD20（图5）、CD21、CD23、CD30、CD79a、Cyclin D1、Kappa、Lambda、MUM-1、PAX-5、TIA-1、MPO、TdT和CD138阴性，Ki-67增殖指数70-75%（图8）；分子病理结果显示:EBER阴性(图9)；后加做TCRαβ，肿瘤细胞阳性表达（图7）。

2.4诊断：部分小肠切除标本-考虑为单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤，浸润肠壁全层至浆膜下层，肠周围淋巴结未见肿瘤累及（0/2）。注：单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤旧称肠病相关性T细胞淋巴瘤 II型，本病为罕少见病例，建议必要时专科会诊。

后经上级医院会诊结果同意本单位病理诊断意见，患者继续接受保守治疗和对症处理，后因肠二次穿孔住院，因高龄患者全身系统衰竭和感染性休克，2017年12月26日死亡。

3.讨论

3.1临床资料：EATL属于非霍奇金淋巴瘤的一个特殊罕见的亚型，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的不足1%，2008 年WHO 将其分为经典型（Ⅰ型 EATL）和单形型（Ⅱ型EATL）两种类型。其中Ⅰ型常见于西方国家，约占80%，典型症状为乳糜泻，且与克罗恩病密切相关，我国发生Ⅰ型 EATL较为罕见；Ⅱ型常见于亚洲，以腹痛、肠穿孔为常见症状。2016年最新修订的WHO 分型中，两种类型的EATL 被划为两个独立的成熟T/NK细胞淋巴瘤的亚型。按照目前最新分型标准，肠道相关性T细胞淋巴瘤仅指原来的Ⅰ型EATL，原分型中的Ⅱ型 EATL则定义为单形性嗜上皮性肠道T淋巴瘤（MEITL）。既往发表的相关英文文献显示病例主要来自韩国、日本、新加坡等国家，其次是美国、瑞士等欧美国家，而中文文献显示中国病例主要来自北京和南京两地，考虑当地会诊病例较多，且临床医生比较关注有关。

EATL全球发病率为0.5-1.0 /10万，在我国报道仅占全部淋巴瘤0.2％，属罕见类型，MEITL更罕见。发病年龄较广，多在20-80岁，中位发病年龄64岁。以中老年男性为主，且男女比例为6∶1。最常发生于空肠或回肠，而发生于十二指肠、胃、结肠及胃肠道外的部位极为罕见。临床表现主要为消化道症状：明显吸收不良症状，如进行性加重消瘦、腹痛、腹泻等；消化道出血：有时便血为就医首发症状；肠穿孔：部分表现为急腹症；发热：常规无法控制；贫血：进行性加重的中重度贫血；一般无肝脾和淋巴结肿大，骨髓细胞学正常。影像学腹部ＣT检查有利于发现病变，但均缺乏特异性：早期表现肠黏膜增厚和不规则溃疡，中晚期表现为肠道肿块、肠腔狭窄、息肉样增生改变及肠系膜淋巴结增大。本例男性，87岁，以肠穿孔而就诊。

3.2病理诊断及鉴别诊断：由于免疫标志物并非绝对特异性指标，所以MEITL尚缺乏特异性诊断标准，需要结合患者的临床表现、组织学特征及免疫组化检测结果进行综合分析。

大体表现: 胃肠黏膜可见多发性、深浅不一的溃疡区，黏膜糜烂、增厚呈斑块状或息肉状伴穿孔及狭窄形成。而结直肠病变多为单发巨大溃疡，溃疡区环绕肠管近一周。

图1 肿瘤淋巴细胞侵犯肠黏膜腺体，100倍 图2 肿瘤细胞中等大小，圆形，核分裂多见，200倍 图3 肿瘤细胞CD3弥漫强阳性，EnVision法 图4 肿瘤细胞CD8阳性，EnVision法 图5 肿瘤细胞CD20阴性，EnVision法 图6 肿瘤细胞CD56强阳性，EnVision法 图7 肿瘤细胞TCRβ阳性，EnVision法 图8 肿瘤细胞增殖指数70-75%  图9 EBER阴性

病理诊断：镜下见肿瘤细胞常呈弥漫浸润性的分布于肠壁全层，肿瘤及周围肠黏膜可见肠绒毛萎缩和隐窝加深，上皮内淋巴细胞增多等肠病表现；肿瘤细胞形态单一，体积中等或偏小，核圆形且深染，核分裂象多见，可有小灶状坏死，背景中均可见组织细胞、中性粒细胞等炎症细胞。有时肿瘤细胞可伴有明显的噬血管现象。

免疫表型:肿瘤细胞均弥漫表达CD3、CD43 和TIA-1，而不表达CD4、CD5、CD20、CD79a。其中CD56和CD8弥漫阳性，而在EATL中阴性。EBER原位杂交结果为阴性，提示与EB病毒感染无关，且进一步排除了肠道结外鼻型 NK /T 细胞淋巴瘤。

本例镜下可见单一的中等或偏小的淋巴细胞弥漫浸润肠壁全层，核圆形深染，胞质淡染;可伴有炎性细胞浸润和穿孔溃疡区坏死形成。免疫表型:肿瘤细胞CD3、CD8和CD56阳性，EBER原位杂交阴性，故诊断符合MEITL。

鉴别诊断：METTL在病理学上需与以下类型的淋巴瘤进行鉴别：①弥漫性大B细胞淋巴瘤( DLBCL):中老年多见，男性多于女性。大体多为外生型或环周型肿块，镜下肿瘤细胞弥漫状分布，肿瘤细胞中等偏大，细胞形态较一致，胞浆嗜碱性，由免疫母细胞、中心母细胞样细胞组成，肿瘤细胞表达B细胞标记。②低分化癌: 肿瘤细胞分布弥漫，呈卵圆形或不规则形，细胞小至中等大，免疫组化染色肿瘤细胞示上皮性标记阳性。③结外NK/T细胞淋巴瘤：该肿瘤可累及胃肠道，镜下肿瘤细胞形态多样、异型性明显，嗜血管现象和坏死常见。免疫组化染色示瘤细胞表CD56、CD3、粒酶B和TIA- 1等标记物。原位杂交检测EBER阳性，但通常缺乏TCR基因重排。④黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（MALT）: 胃肠道最常见的惰性B细胞淋巴瘤，多与幽门螺杆菌感染有关。镜下由小至中等大小单核样 B 细胞、中心细胞样细胞组成。表达B淋巴细胞抗原标记物，但增殖指数较低。⑤肠道炎性反应性病变: 特别是小活检标本与克隆病、溃疡性结肠炎较难鉴别，需在行肠镜取活检时尽量采用深挖式、多取活检块。由于MEITL患者的症状缺乏特异性，内镜下亦呈多发性溃疡表现，临床上常被误诊为克罗恩病或肠结核。但其活检下可找到干酪样坏死灶或结核杆菌，由此可与之鉴别。

3.3发病机制：MEITL发病机制可能与麦胶性肠病、ＥＢ病毒感染有关，具体机制不详。分子检测T细胞受体(TCR)基因重排，常见8q24(c-myc)扩增。大多数MEITL来自γδ T细胞，某些病例会出现TCR沉默，某些表达TCRαβ。在TCRαβ和TCRγδ起源的MEITL肿瘤中均发现存在STAT5B激活突变。在以上特征中，MATK核染色是区分MEITL与经典EATL和其他NK/T或T细胞淋巴瘤非常有用的工具。

3.4临床治疗及预后：由于MEITL发病率低且恶性度高，目前尚无共识的治疗方案，治疗原则主要是手术和化疗。化疗是主要治疗方法，方案仍以CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）为主。如何选择手术或化疗主要依据诊断获取方式、肿瘤分期、患者体质及有无并发症。但疗效并不令人满意，目前亦尚未有更加理想方案，需进一步的探索和研究。

MEITL预后差，国内外报道中位生存期为4-9个月，5年生存率为13-19.7%。死亡主要原因为淋巴瘤复发、肠穿孔、全身衰竭。本例确诊后4个月后再出现肠穿孔，因全身多脏器功能障碍而死亡。

总之，由于MEITL发病率低，临床缺乏特异性症状，病程进展迅猛，诊断较为困难，容易发生误诊或误治，同时与克罗恩病、肠结核及其他类型胃肠道淋巴瘤难以区分，所以医务工作者应提高对该病的认识，做到早发现，早诊断和早治疗，提高患者的预后。

参考文献略