多发性淋巴瘤性息肉病型套细胞淋巴瘤（MLP/MCL）因肿瘤性淋巴细胞增生形成多发性息肉样外观改变而得名，它是一种罕见的来源于淋巴结滤泡外套层的小B细胞非霍奇金淋巴瘤，目前国内报道仅数十例。该肿瘤具有较为特殊的临床表现和病理学特征，有高度恶性生物学行为，目前对 MLP/MCL的治疗以化疗为主，平均生存期2-3年，临床预后较差。我科室对近期外检工作诊断的１例原发肠道的MLP／MCL 病例予以报道，以提高临床对 MLP／MCL 的认识。

1 临床资料

患者，男，77岁，主诉间断腹痛、腹胀伴恶心、呕吐1周，临床以肠梗阻收住院。

内镜所见：肠道准备欠佳，进镜至回盲部，可见一处巨大结节样隆起，大小约5.5×6.5cm，表面分叶呈葡萄串状，活检质硬、易出血。回盲瓣无法观察。余所见升、横结肠可见散在扁平息肉样隆起，表面光滑，边界清楚，大小约0.4×0.5cm-0.6×0.7cm，共约5-6处。乙状结肠及直肠粘膜水肿明显，未见溃疡与肿物。部分肠腔可见较多粪水，影响部分观察。印象1、回盲部占位，性质待定？2、结肠多发息肉。

2 诊断结果

2.1活检病理：

（回盲部）大肠黏膜内固有腺体减少，可见中等大小淋巴样细胞弥漫浸润性生长，细胞轻度异型性，细胞核卵圆形，形态轻度不规则，核分裂象偶见，结合免疫组化表型，符合非霍奇金套细胞淋巴瘤。

免疫组化结果显示:Bc1-6(散在+), CD10(－), CD20(+),CD21(+),CD23(－),CD3(散在+),CD5(+),Cyclin D1(+), ,MUM-1(+),PAX-5(+),Cytokeratin(+)，Ki-67增殖指数＜10%。

2.2大体病理：

大体：送检切除的肠管，长40cm，一侧切缘最大径3.5cm，另一侧切缘最大径5cm，紧邻一侧切缘距另一侧切缘3cm肠粘膜散布弥漫息肉样物，大小从3*1*1-7*5*4cm不等，切面灰白色质中；回盲部见阑尾1条，长7cm，最大径1cm，未见肠周围脂肪组织（图1）。

镜下所见：肿瘤细胞累及肠黏膜固有层及黏膜下层，肠壁黏膜固有层至肌层内见肿瘤性淋巴细胞弥漫性生长，瘤细胞由轻度异形的小至中等淋巴细胞样细胞构成，胞核略不规则，卵圆形或成角；染色质中等致密颗粒状，核仁不明显，细胞质稀少。肿瘤细胞围绕淋巴滤泡生长，大部分滤泡破坏消失，仅见少数滤泡残留（图2，图3）。

免疫组化结果显示:Bcl-2,CD20（图5）,Pax-5, CD5（图7）, Cyclin D1（图6）,c-MYC和Bcl-2在肿瘤细胞呈阳性表达，Cytokeratin(上皮+),CD21和CD23(FDC网+),而Bc1-6,CD10,CD3（图4）在肿瘤细胞呈阴性表达, Ki-67增殖指数＜5%（图8）。

诊断结果：部分小肠及结肠切除标本--结肠非霍奇金套细胞淋巴瘤，浸润至肠壁黏膜下层，累及阑尾，阑尾系膜内见肿瘤浸润，取材两切缘可见少量肿瘤浸润于黏膜层及黏膜下层，请注意随诊。

患者目前在本院接受进一步治疗，待病情稳定后转入血液科接受化疗，目前随访15个月。

图1 大体可见肠道弥漫分布息肉样物；图2 异形淋巴细胞侵犯肠黏膜，100倍，图3 肿瘤细胞，200倍；图4 CD3阴性，背景阳性，EnVision法；图5 CD20阳性,EnVision法；图5 Cyclin D1强阳性,EnVision法；图5 CD5强阳性,EnVision法；图6，Ki67增殖指数＜5%，EnVision法。

3 讨论

3.1 临床特点

MLP/MCL好发于中老年，发病高峰年龄在50-80岁，男女无显著差异。临床常表现为腹胀、腹泻及体重减轻等，临床症状无特异性，故就诊时多为晚期。病变多累及消化道全段，也可局限于小肠或大肠，息肉数目由数十枚多则上百或数百枚不等。常在诊断时即发现全身多处侵犯，一般病人常在2-3年内死亡。MCL累及胃肠道以MLP为主要表现形式。Matutes等人研究发现，80-90%的MCL患者确诊时已处于Ⅲ ～ Ⅳ期。MCL无特异性的临床表现多被误诊为溃疡性结肠炎或克罗恩病，因多发性胃肠道息肉为特征肠镜表现及病理检查多为淋巴细胞增生，常被误诊为结肠息肉。

1961年 Cornes等人提出MCL累及肠道时，除了表现为肠黏膜固有层或黏膜下层淋巴组织增生样多发性无蒂息肉外，亦有表现为肿块、溃疡、黏膜增生、糜烂等形式，一方面提高了临床医生对该肿瘤的认识，而同时也增加了误诊率。1994年Lavergne 等明确证实MLP为套细胞性 B 细胞表型的恶性淋巴瘤。Chung等人调查了7例累及胃肠道的MCL病例，其中临床表现为多发性息肉(6/7)、肠壁增厚或肿块 (5/7)、肠周淋巴结肿大(6/7)、其他临床表现(5/7)。在以胃肠道MLP为表现的病例中，主要累及部位为小肠和结肠，且息肉直径多在0.1～4.0 cm之间。直肠、升结肠及回肠也常常被累及。其中部分患者表现为脾肿大(3/7)，部分合并肠癌(3/7)。Iwamum等人收集了35例病例，其中分别累及食管2例(5.7％)、胃26例(74.3％)，十二指肠12例(34.3％)。

3.2 病理学特征

巨检:肠黏膜上可见弥漫分布，小如丘疹样至大可达10cm以上的广基息肉，肿瘤多位于回盲部，且突向肠腔内，形成肠壁内或浆膜下实性肿块，表面光滑或溃疡形成。

镜检:肿瘤细胞是由小到中等大小的异型淋巴细胞构成，细胞核不规则、成角，病理性核分裂象少见，核仁不明显，细胞质淡染。肿瘤细胞先形成多结节状围绕淋巴滤泡呈同心圆状生长，进而结节融合，肿瘤细胞植入生发中心致使生发中心消失，肿瘤呈弥漫性生长，常可见玻璃样变的小血管。经CD21或 CD23染色能清楚地显示树突网状细胞排列紊乱，与之相比在滤泡性淋巴瘤则呈结节状排列。肿瘤细胞局限于黏膜固有层及黏膜下，不向肌层外浸润，肠黏膜残存的上皮组织完整，少见上皮淋巴变。本例标本见广基息肉位于回盲部弥漫分布，数十余枚向肠腔内突起，但残存的上皮组织完整。镜检见黏膜固有层至肌层内肿瘤性淋巴细胞呈弥漫性生长。瘤细胞由轻度异形的小至中等淋巴细胞样细胞构成，核略显不规则，核仁不明显，细胞质稀少。

免疫组化：绝大多数患者免疫组化结果为CD20、Bcl-2、Cyclin D1、CD5阳性，而CD10阴性。CD5抗体阳性可以与滤泡中心细胞及边缘区细胞相区别。CD23 阴性则与其他B系小淋巴细胞淋巴瘤区别。Bc1-2阴性与滤泡中心细胞区别。Cyclin D1对诊断 MCL具重要意义。但约有10% 的病例组织形态学符合 MCL 改变，而Cyclin D1不表达。Zeng等研究证明 Y 染色体性别决定区相关高速泳动族框 因 子11 ( SRY-related high mobility group-boxgene 11,SOX11)在 Cyclin D1 阴性 MCL 患者中阳性表达,因此可作为 Cyclin D1 阴性时MCL与其他类型淋巴瘤的鉴别诊断。本例肿瘤细胞表达全 B 细胞及套区细胞标记，肿瘤细胞表达 CD20、PAX5、CyclinD1、CD5所以与文献报道所一致，SOX11因没有该抗体故未作该标记物。

 分子生物学： MLP 存在染色体 t (11：14)(q13∶q32)易位，肿瘤细胞 IgH 基因重排阳性，而形成IgH-CCND1 融合基因，从而导致 Cyclin D1的高表达。目前认为染色体 11q13 易位及 Bc1-2基因重排是 MCL 区别于其他 B 细胞瘤的一项重要指标。此外除 t(11;14)以外,多数 MCL 还具有其他染色体异常,尤以复杂核型多见。分子遗传学认为 MCL的发生与细胞周期通路失调、DNA 损伤反应通路缺陷以及细胞生存通路失调有关,如 P13K / AKT / mTOR、NFKB 等信号传导通路异常。

3.3鉴别诊断

1 胃肠道黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）：该肿瘤由黏膜淋巴组织边缘带B淋巴细胞形成。大体改变为胃肠壁增厚，可形成单发或多发的结节，但不形成广泛性黏膜息肉。光镜下肿瘤细胞呈中心细胞样淋巴细胞，肿瘤破坏腺上皮形成淋巴上皮病变，肿瘤细胞弥漫性浸润伴淋巴滤泡植入现象，反应性淋巴滤泡可被完全取代。免疫组化显示CD19、CD20、CD79α 抗原阳性，而 Cyclin D1、CD5、CD3阴性；生物学行为为低度恶性，治疗方法以手术为主、辅以化疗、放疗、抗生素治疗，临床过程及预后均好，但也有少数可高度恶性转化。

2 肠道T细胞淋巴瘤：该肿瘤是一类起源于肠上皮内 T 淋巴细胞的恶性肿瘤。大体形态以溃疡和穿孔为主，部分肠黏膜增厚形成肿块或息肉。镜下见大片凝固性坏死伴炎细胞浸润，肿瘤细胞易浸润血管中心，破坏血管内生长，小肠黏膜可见绒毛萎缩和腺体破坏。肿瘤细胞大小不一，细胞质丰富，细胞核扭曲不规则，部分呈肾形，核仁明显，核分裂象易见。部分病例可出现多核 R-S 细胞样细胞。免疫组化示 T细胞标记CD3和CD45RO 抗原阳性，部分肿瘤细胞还表达自然杀伤细胞相关抗原CD56，而CK、CD20、CD79α、PAX-5和CD68阴性。该肿瘤治疗以手术切除病灶、术后辅以化疗，但因病情凶险，疗效不佳。

3 多发性淋巴样息肉：多出现于结肠、直肠末段，多发，米粒大小。镜下见被覆黏膜上皮完好，黏膜下为增生的淋巴组织，有完整的淋巴滤泡及生发中心，细胞无明显异型性，治疗方法以手术为主。该息肉多为反应性增生，不发生淋巴瘤性转化，故预后良好。

4 黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征：该疾病是一种常染色体显性遗传性疾病，由位于19p13.3上的LKB1的基因突变所致。其特点为皮肤黏膜下出现黑色素沉积及肠道内发生错构瘤性息肉。该病具有家族遗传史，多在儿童期发病，息肉弥漫分布，以空肠、回肠等部位多见，数量可多达数十甚至上百枚。临床主要治疗方案为内镜下息肉切除和手术治疗。

5家族性腺瘤性息肉病：该疾病为常染色体显性遗传性疾病，由位于 5q21-22 上的 APC 基因发生胚系突变所致。其临床特点为结肠、直肠中存在大量的腺瘤性息肉，息肉数目众多可有成百上千枚，小者如粟粒大，大者可达4-5cm，这些息肉有进展为腺癌的趋势，故多建议临床密切随诊。

3.4治疗及预后 

MLP / MCL较其他小 B 淋巴细胞淋巴瘤临床预后差，患者平均生存期2-3 年。目前对MLP / MCL 的治疗以化疗为主，传统的化疗方案为环磷酰胺( FCR 方案) + 多柔比星 + 长春新碱 + 泼尼松( CHO 方案)，但效果欠佳，其他治疗方案也可获得一定的效果。

综上所述，本病例初诊以腹涨、腹痛及肠镜下多发息肉样隆起为表现，临床误诊为肠梗阻，通过肠镜活检、手术病理、免疫组化证实为以肠道MLP为表现形式的MCL。临床症状非特异性和肠镜下表现，从而说明了临床医生对原发于肠道的MCL缺乏比较全面的认识。当临床遇到胃肠镜下有多发性糜烂溃疡隆起等时应高度怀疑MLP／MCL 的可能，必要时多次活检行病理及免疫组化检查，以期早诊断和早治疗，提高患者的生存率。 

参考文献略