软组织肿瘤小活检标本中的免疫组化及分子检测应用（二）

强子华夏病理 2019-03-20 2442 评论

[导读] 编译整理：强子

在讲述具体肿瘤类型之前，还是需要强调一下：病理诊断的基础是镜下细胞学、组织学评估，具体到软组织肿瘤，其间质特点也有一定意义。免疫组化和分子遗传学检测等都是在对形态学特征评估的基础之上，才能更好的发挥作用。本文作者也是在组织学基础上进行的免疫组化和分子检测相关介绍，具体分为梭形细胞肿瘤、上皮样肿瘤、多形性肉瘤、小圆细胞肉瘤四个主题。

二．软组织梭形细胞肿瘤

随着对软组织梭形细胞肿瘤分子机制了解的深入，近些年对这类肿瘤的诊断已有了较大进展。梭形细胞肿瘤诊断中，近些年发现的部分标志物详见表3。本文重点讲述孤立性纤维性肿瘤、恶性外周神经鞘膜瘤。

表3. 软组织梭形细胞肿瘤部分相对特异性免疫组化指标

软组织肿瘤小活检标本中的免疫组化及分子检测应用（二）

1.孤立性纤维性肿瘤

该肿瘤最初描述于胸膜，但目前已知该肿瘤几乎可以发生于任何部位。这是一种纤维母细胞性肿瘤，组织学以结构“无序”、细胞丰富程度不等、间质显著胶原样及扩张、分支（鹿角状）的血管为特点。当然，粗针穿刺活检标本中可能并不会见到上述所有特征。

免疫组化方面，孤立性纤维性肿瘤95%会表达CD34，不过这一指标也可以表达于多种会和孤立性纤维性肿瘤混淆的其他肿瘤，如梭形细胞脂肪瘤等，因此其特异性并不高。更遗憾的是，一直以来孤立性纤维性肿瘤并无非常特异性的免疫组化指标，因此粗针穿刺活检中鉴别该肿瘤和其他梭形细胞肿瘤、尤其梭形细胞肉瘤如滑膜肉瘤及富于细胞的恶性外周神经鞘膜瘤时，可能非常困难。

2013年有研究发现孤立性纤维性肿瘤有重现性、特异性基因融合，即NAB2-STAT6。该基因异常仅见于孤立性纤维性肿瘤，且几乎所有的孤立性纤维性肿瘤均有此异常。不过，由于该基因位于染色体12q13周围，因此无法进行常规的FISH检测。幸运的是，免疫组化可以极好的替代FISH检测：免疫组化中STAT6阳性表现为细胞核的弥漫、强着色，对于孤立性纤维性肿瘤极为敏感和特异。尤其形态学表现和恶性孤立性纤维性肿瘤或富于细胞型孤立性纤维性肿瘤极为相似的单相型滑膜肉瘤，STAT6总是阴性。此外，免疫组化STAT6可用于粗针穿刺活检、以及细针穿刺标本制作而来的细胞块。

具体实例

软组织肿瘤小活检标本中的免疫组化及分子检测应用（二）

图1. 恶性孤立性纤维性肿瘤。本例为73岁女性，盆腔较大肿物，粗针穿刺活检。细胞丰富，局灶可见多形性，散在薄壁、分支状血管。高倍镜下细胞卵圆形，胞质稀少，呈片状排列，核分裂多见（未示）。免疫组化STAT6可见细胞核弥漫、强阳性，证实为孤立性纤维性肿瘤。

2.恶性外周神经鞘膜瘤

恶性外周神经鞘膜瘤可发生于1型神经纤维瘤病患者，也可为散发病例，或放射治疗后。肿瘤发生于大神经或神经纤维瘤、或1型神经纤维瘤病患者发生梭形细胞肉瘤时，诊断相对简单。其他情况下、尤其标本有限的小活检中诊断恶性外周神经鞘膜瘤则有一定难度。

恶性外周神经鞘膜瘤的组织学特征性表现有：细胞丰富区和细胞稀疏区交替分布，程度不等的黏液样间质，血管周围细胞丰富，细胞核拉长、两端尖。约5%的病例会出现异源性分化（最常见为横纹肌母细胞分化）。不过，活检标本有时候组织学特征不会表现的那么充分。免疫组化中有施万细胞分化的证据、即S-100或SOX10阳性病例不足50%，且一般也是局灶阳性，粗针穿刺活检标本并不一定出现。

2014年有研究发现恶性外周神经鞘膜瘤中具有SUZ12和EED的突变，这些基因编码的蛋白PRC2在染色质通过组蛋白H3的27号赖氨酸残基三甲基化（histone H3 lysine 27 trimethylation，H3K27me3）而表观修饰（epigenetic modification）方面发挥重要作用。高达90%的恶性外周神经鞘膜瘤具有PRC2的异常；约65%的病例可见纯合子突变导致PRC2功能缺失以及H3K27me3缺失。可以通过只识别H3K27me3的特异性单克隆抗体来进行相关评估。

恶性外周神经鞘膜瘤中H3K27me3缺失的比例因组织学分级的不同而不同：高级别病例中高达85%具有H3K27me3缺失，而低级别者具有该缺失的比例为35%。不过免疫组化检测H3K27me3仍是恶性外周神经鞘膜瘤最敏感、最特异的指标，因为临床实践中需要鉴别的大部分都是高级别肿瘤。不过需要提醒的是，有一小部分去分化脂肪肉瘤、及某些梭形细胞恶性黑色素瘤也会有H3K27me3的缺失。

具体实例

软组织肿瘤小活检标本中的免疫组化及分子检测应用（二）

图2. 恶性外周神经鞘膜瘤。本例为47岁男性胸壁肿物，粗针穿刺活检。组织学表现为富于细胞、束状排列的肿瘤，散在薄壁、扩张的血管。中高倍观察，细胞形态均一，梭形；胞质稀少，细胞核两端尖锐，染色质分布均一；局灶可见胶原性间质。免疫组化H3K27me3缺失，血管内皮细胞阳性可作为内对照。同时免疫组化SOX10阴性（未示）；FISH检测SS18基因重排阴性。

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参考文献

Limited biopsies of soft tissue tumors: the contemporary role of immunohistochemistry and molecular diagnostics[J].Modern pathology,2019.

DOI:10.1038/s41379-018-0139-y