[导读] 肿瘤的病理报告决定肿瘤患者下一步的治疗方案，判读病理报告是肿瘤内科医生的“基本功”和“分内事”。如何科学地规划诊疗方案，不仅让术后的患者活得好，更要活得久，为患者打造一个“量体裁衣”的方案，既是患者的期盼，也是医生的职责。今天，结合具体的病理报告，与大家分享如何在临床上“识病理，划未来”！
病理结果
45岁女性，乳腺癌改良根治术后标本，原发肿块2cm×1.5cm，浸润性导管癌3级，脉管内可见癌栓，淋巴结（前哨1/2，腋窝0/15）,免疫组化：ER 60% 中-强(+)，PR 70% 强(+)，HER2(3+)，Ki-67（20%）。
一、准确肿瘤分期与分子分型是治疗的前提
从上述病理结果来看，乳腺肿块大小2cm，腋窝淋巴结前哨1/2，清扫后0/15,根据AJCC第八版分期为pT1cpN1miM0，ⅠB期，分子分型为HER2阳性（HR阳性）。
二、判断复发风险，减少复发是治疗的目的
在有了对病理报告的整体把握后，就需要判断患者的复发风险了。众所周知，术后辅助治疗的目的就是为了减少术后复发，尽可能地延长无病生存期（DFS）或者是无复发生存期（RFS）。乳腺癌术后该如何判断复发风险的高低？《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017版）》对乳腺癌的复发风险进行判断，见下表。
表 乳腺癌术后复发风险的分组
屏幕快照 2019-03-13 下午1.56.20.png乳腺癌术后复发风险由多个因素决定。主要决定因素为转移淋巴结的数量。例如，超过4枚淋巴结转移，复发风险为高度；而仅1~3枚淋巴结转移，当患者同时合并HER2过表达时，复发风险亦为高度。复发风险的高低决定临床治疗的方案。结合患者术后病理结果，虽然患者肿瘤大小为T1,仅1枚前哨淋巴结转移，但是因合并有脉管内癌栓及HER2过表达，所以复发风险为高度。以上均为制订定术后辅助治疗方案时必须考虑的因素。
三、循证医学指导下的精准诊疗将为患者带来最大生存获益
指南的目的是为了规范诊疗，就该患者而言，高危复发风险乳腺癌应当如何结合指南与循证医学证据进行合理诊疗呢？以下四个问题都值得思考。
是否需要化疗？如果需要，用什么方案？
辅助靶向治疗需要吗？如果需要，用什么药物？疗程是多久？
放疗是否需要？如果需要，如何设野？剂量多少？
内分泌治疗是否需要？如果需要，需要多久？用什么方案？
乳腺癌的术后辅助化疗，目前标准方案是AC-T方案。而对于HER2阳性乳腺癌患者，需要增加1年的曲妥珠单抗维持治疗，即AC-TH方案。HERA研究显示，曲妥珠单抗辅助治疗1年，近80%患者获得10年以上长期生存，总生存时间（OS）较对照组增加6.5%，死亡风险降低26%。当然，曲妥珠单抗并非使用越久越好，2年的疗效与1年的标准治疗疗效相似，但是明显增加了经济负担和不良反应。NSABP B31/9831研究中AC-TH 组10年DFS率为 73.7%，10年生存率为84%，较AC-T组死亡风险降低37%，复发风险降低40%，同样证明了HER2阳性乳腺癌在常规化疗的基础上加上曲妥珠单抗1年靶向治疗带来了生存获益。APHINITY研究比较了化疗加曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗对比化疗加曲妥珠单抗加安慰剂治疗。经过10年随访，结果显示，双靶治疗仅在淋巴结阳性的高危亚组以及激素受体阴性的高危亚组获益更多。值得关注的是我们在使用AC序贯TH的过程中，要注意观察药物的心脏毒性，特别是对于那些有基础心脏病的患者和老年患者，更要注意。考虑该患者发病时仅45岁，基础心脏功能是可以耐受两者序贯使用的。基于此，该患者可以选择标准的AC-TH方案。
乳腺癌的术后辅助放疗能够使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部复发率降低到原来的1/4~1/3。肿块较大，如T3以上；腋窝淋巴结转移较多，如4个以上，局部复发风险高，放疗无疑是必需的。淋巴结转移1~3枚，肿瘤T1~2期，放疗的选择还是要结合患者复发风险进行个体化选择。该患者为HER2阳性乳腺癌，合并有脉管内癌栓，相对年轻，肿瘤复发风险主要来自HER2驱动基因导致全身进展，局部放疗的意义相对偏小，因此可以在抗HER2靶向治疗的基础上选择适度放疗。参考中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范，予以胸壁50Gy的常规放疗。
内分泌治疗是经济有效的治疗手段。对于激素受体阳性的乳腺癌患者，术后辅助内分泌治疗是标准治疗手段之一。过去他莫昔芬标准治疗的疗程是5年，随着SOFT ＆TEXT等研究结果发表，部分患者需要延长至10年。
而对于是否需要联合卵巢功能抑制，根据《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018年版）》关于绝经前术后辅助内分泌治疗的推荐，部分患者推荐联合卵巢功能抑制，具体标准是：
淋巴结4个及以上。
肿瘤的分级高，为2~3级。
pT2及以上。
阳性淋巴结1~3枚。
由此可见，并非所有患者均需要卵巢功能抑制。SOFT＆TEXT的研究显示，高度复发风险的患者可以从OFS联合内分泌治疗中获益。《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018年版）》推荐：对绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌中危和高危患者，推荐OFS联合AI治疗，OFS联合他莫昔芬也是合理的选择。对于存在他莫昔芬禁忌证的任何风险级别患者，推荐OFS联合AI治疗。该患者可在辅助靶向治疗的同时，联合卵巢功能抑制行内分泌维持治疗5年。
总而言之，乳腺癌的治疗需要围绕患者病理特征、临床实际和循证医学证据，在指南指导下进行全生命周期的实践，让患者最大获益是临床医生的恒久目标！只有识得病理，方能赢得始终！
作者：任斗 湖南省第二人民医院肿瘤科
转自：良医汇-肿瘤医生APP
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