[导读] 编译整理：强子
2003年世界卫生组织肿瘤分类中，将乳腺大汗腺癌定义为90%以上的肿瘤细胞具有大汗腺细胞形态学特点及免疫表型时才可诊断；也有人认为必须所有肿瘤细胞均具有大汗腺细胞学特征时才可诊断，即“纯”（pure）的浸润性大汗腺癌。由于研究发现大汗腺癌在临床表现、治疗及预后方面与非特殊类型浸润性癌相似，且遗传学研究也认为该组肿瘤并非独立实体，因此2012年版世界卫生组织乳腺肿瘤分类中取消了大汗腺癌的名称，而将其归为“伴大汗腺分化的癌”。不过，作为临床病理医师还是需要了解这一特殊类型的浸润性癌，且这一类型的癌除可见于非特殊类型浸润性癌之外，还可见于某些浸润性癌的特殊类型，如小叶癌、小管癌、微乳头状癌、髓样癌。
日本静冈（Shizuoka）癌症中心Ishii等人近日在《Pathology International》杂志报道了一例多形性小叶癌、伴大汗腺特征的癌混合存在的乳腺癌病例，并通过免疫组化的方式对伴大汗腺特征的癌发生机制进行了一定程度上的探讨。
病例赏析
患者女性，80岁，左乳发现肿物5个月。家族史无显著特殊。体检左乳内上象限可见直径2cm肿物。超声示病变大小24×13mm，境界不清；左侧腋窝淋巴结肿大。超声引导下穿刺活检，病理诊断为伴大汗腺特征的浸润性癌，且证实有淋巴结转移。MRI检查示左乳肿物，大小同超声所示，质地不均，形态不规则，并广泛侵及周围组织；左侧腋窝淋巴结转移。行左乳切除并腋窝淋巴结清扫。
术后病理检查，乳腺内可见一40×9mm灰白肿物。该肿物主要由两部分构成：上方结节境界清楚，而下方结节境界不清。
图1. MRI检查，左乳可见一质地不均肿物，并广泛侵及周围组织；术后大体见肿瘤境界不清，由两部分组成：上方结节境界相对清楚，而下方境界不清。
镜下检查，上述两处病变形态学表现显著不同：下方结节镜下为浸润性小叶癌，瘤细胞黏附性差，在纤维性间质中呈散在、或小巢状、或单个细胞样分布；瘤细胞胞质丰富、嗜酸性，细胞核大，且伴高级别异型性。这些特点均提示这部分病变为多形性小叶癌。而上方病变瘤细胞具有大汗腺特征，即胞质丰富、嗜酸性，呈颗粒状或泡沫状，瘤细胞排列呈相互黏附的巢状、或不规则腺样。病变交界的区域，两种类型肿瘤细胞不规则混杂，部分肿瘤细胞巢由前述两种细胞类型构成。不过，侵犯周围组织的病灶均为多形性小叶癌成分。同时肿瘤主体内可见散在导管内癌成分，其中仅一灶具有大汗腺型导管原位癌特征，但均无小叶原位癌特征。淋巴结21枚有19枚检出转移灶，转移灶最大为21mm；且转移灶中细胞学形态均为多形性小叶癌样特征。
图2. 肿瘤大切片所见，可大概分为三部分：由左至右分别为多形性小叶癌部分，交界区，伴大汗腺特征的癌部分。
图3. 肿瘤各部分镜下观，左上为多形性小叶癌区域，右上为大汗腺特征的癌部分，左下为交界区所见，右下为大汗腺特征的导管原位癌成分。
大切片行免疫组化E-cadherin染色，其中伴大汗腺特征的癌成分为细胞膜阳性，而多形性小叶癌成分则细胞膜不表达E-cadherin、在胞质中有弱阳性。大汗腺特征的癌中p120免疫组化也是细胞膜阳性，而多形性小叶癌成分则为胞质表达。两者交界处大部分瘤细胞均为细胞膜同时表达E-cadherin、P120，仅部分细胞为胞质表达二者。同时，两种细胞均强阳性表达GCDFP-15；仅大汗腺特征的癌中检出AR表达，多形性小叶癌成分及交界区无AR表达。所有肿瘤成分均为ER、PR、HER2三阴表型，ki-67增殖指数在大汗腺特征部分为30%，在多形性小叶癌部分为18%。淋巴结转移灶中的瘤细胞E-cadherin免疫组化既有细胞膜阳性者、也有胞质阳性者。
图4. 大切片行免疫组化E-cadherin检测，整体观。
图5. 免疫组化在不同区域的表达模式：第一列为E-cadherin，由左至右分别示多形性小叶癌中细胞膜着色缺失，而胞质中可见少许着色；大汗腺特征的癌部分则为细胞膜着色；交界区可见两种着色模式混杂存在。第二列为P120，由左至右分别示多形性小叶癌中胞质着色；交界区可见两种着色模式混杂存在；大汗腺特征的癌部分为细胞膜着色。第三列示多形性小叶癌（左）及大汗腺特征的癌（中）均强阳性表达GCDFP-15和AR（右）。
图6. 淋巴结转移灶中的肿瘤形态及免疫组化，低倍观。
图7. 淋巴结中肿瘤形态及免疫组化高倍观：大部分瘤细胞呈多形性小叶癌的特征表现，但在淋巴结内呈实性生长，细胞学具有高度异型性。免疫组化方面，E-cadherin大多为细胞膜阳性，但也有胞质表达者（中）；P120结果与此类似（右）。
术后行辅助化疗，但1年后在胃部检出转移灶，再次手术切除；2年后皮肤可见多处转移灶。
结合该例组织学表现及免疫组化特征，以及仅仅大汗腺型导管原位癌成分、而未见小叶原位癌成分，因此本文作者认为：该例肿瘤可能是大汗腺型导管原位癌进展为浸润性大汗腺癌、进而转化为了多形性小叶癌。
点击下载英文文献
参考文献
Ishii A,Oishi T,Kakuda Y,et al.Mixed pleomorphic lobular and apocrine carcinoma of the breast: A case report suggesting pathogenesis[J].Pathology international,2019.
DOI:10.1111/pin.12781
在线投稿
共0条评论