[导读] 编译整理：强子
结核杆菌主要经空气传播，因此发病主要见于肺部，但实际所有的器官均可发生结核。发生于肺外的结核感染病例中，乳腺结核并不常见，在发达国家约占所有乳腺病变的0.1%，结核流行区域可达3%。有人提出，乳腺组织不利于结核杆菌的存活及增殖，因此乳腺结核一般是由于其他部位（如纵隔、腋窝、颈部等）病灶的淋巴道播散所致。
近日，《BMJ Case Reports》杂志详尽报道了一例乳腺结核病例的病史、诊断及治疗过程。由于乳腺结核多见于经产的泌乳女性，随着我国二胎政策的放开，相信类似病例会有一定程度增加。因此我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者为53岁白人女性，2004年确诊为Crohn病，并应用柳氮磺砒啶治疗直至2013年。此外还有缺血性心肌病、高血压病史。2016年1月，患者因左肾盂肾炎、败血症而入院保守治疗。住院期间确诊有缺铁性贫血。为再次评估Crohn病的情况行消化道内镜检查：胃窦处散在斑片状炎症病灶，回肠末端重度溃疡，伴不同程度狭窄。内镜结果符合控制欠佳的Crohn病。患者此前无结核病史，且本次γ干扰素释放试验（Interferon Gamma Realease Assay，IGRA）结果阴性，巨细胞病毒、EB病毒、HIV、乙肝、丙肝血清学检测阴性。综合上述资料，开始应用抗肿瘤坏死因子的英夫利昔单抗治疗；但由于显著不能耐受而很快停药。
2016年3月，患者因左肾脓肿并局部播散而入院行脾及左肾联合切除手术；术后病理检查结果为肉芽肿性炎症，但微生物检测未检出特异性微生物或寄生虫。此后再次开始应用英夫利昔单抗。
2016年6月，即英夫利昔单抗诱导期近结束时，患者出现高达40℃的发热，并伴背部非瘙痒性红斑爆发、肛裂加剧，因此再次入院。体检未见其他显著异常。血常规白细胞计数轻度升高、C反应蛋白升高，其他如肝功能、肾功能、血红蛋白、血清学检测（包括HIV检测）无异常。入院CT检查见双肺下叶模糊影，左侧腋窝、纵隔、腹膜后淋巴结肿大。临床及影像学考虑结核、或癌。支气管镜及腹膜后肿大淋巴结活检，两处病理检查并行分子检测，均未见微生物感染证据，也未见恶性肿瘤细胞。鉴于左侧腋窝淋巴结肿大，因此行乳腺钼靶及超声检查，未见显著异常，但再次证实左侧腋窝多发淋巴结肿大。
综合上述资料，尽管此前IGRA检测结果阴性，但由于患者英夫利昔单抗治疗中，因此高度可疑结核可能。结核菌素试验结果阳性，且再次IGRA检测结果也是阳性。至此拟诊结核，皮肤病灶考虑为英夫利昔单抗所致反常作用。安排患者停用英夫利昔单抗并应用激素，同时开始异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四药联合抗痨。一月后，临床效果显著，患者出院。
2016年9月，患者抗痨治疗诱导期的四药联合方案结束，由于当时无条件进一步检测，因此按照世界卫生组织结核治疗建议，改用异烟肼、利福平、乙胺丁醇三药方案维持。3个月后，患者自己发现左乳外上象限有一疼痛性包块。乳腺超声检查见3处低回声的规则结节，伴同侧腋窝淋巴结肿大。
图1. 乳腺超声检查，左乳外上象限可见低回声结节（左），同时可见左侧腋窝淋巴结肿大（右）。
乳腺活检，病理检查见上皮样肉芽肿；抗酸染色阳性，结核分枝杆菌核酸扩增检测阳性，但培养结果阴性。
图2. 乳腺结节活检，可见上皮样肉芽肿。
左侧腋窝淋巴结活检，病理检查也可见伴坏死的上皮细胞肉芽肿；结核分枝杆菌核酸扩增检测阳性，但培养结果阴性。两处标本药敏检测均未见对一线抗痨药物耐药。
图3. 左侧腋窝淋巴结活检，可见坏死及纤维化区域，周边为上皮样组织细胞，形成伴干酪样坏死的肉芽肿性炎症。
综合上述资料，确诊患者为乳腺结核，考虑来源于腋窝病灶的播散，仍继续抗痨治疗。治疗期间，胸部CT检出新发树芽征（tree-in-bud，是指病变累及细支气管以下的小气道，由于小叶中心性的气道扩张和管腔内粘液、脓液等炎性物质的填充，在肺部薄层CT或高分辨率CT上表现为直径 2-4 mm 的小叶中心软组织密度结节影和与之相连的分支线状影，状如树芽而得名），因此再次行纤支镜检查，细胞学未检出恶性细胞，微生物检测结果阴性。
预后及随访
治疗期间，定期超声随访，证实结节逐渐减小。2017年10月抗痨治疗1年后停药。治疗结束时，患者无相关症状，体检无特殊；乳腺超声检查，左乳外上象限仍可见2cm结节，部分钙化。至本文发表时，患者随访9个月，仍无症状。
结语
结核主要见于肺部，但实际所有的器官均可发生结核。结核的临床表现及影像学特点有时和癌特别相似，因此应尽最大努力做出明确诊断，这对患者意义重大。正如本文中患者自述：作为一个长期病患，我非常注意自己的健康情况；医生告知我可能患有结核但尚未确诊后，我更是关注自己是否出现有助于诊断的新发症状和体征。由于正在抗痨治疗，因此发现乳腺结节后，我很担心是恶性病变……好在后续证实不是癌，且抗痨治疗有效！
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参考文献
Galego MA,Lage G,Shekhovtsova M.Tuberculosis of the breast: an uncommon presentation of an old disease[J].BMJ case reports,2019,12(2).
DOI:10.1136/bcr-2018-227014
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