粗针穿刺活检中类似乳腺化生性癌的骨化性肌炎一例

强子华夏病理 2019-01-22 1334 评论

编译整理：强子

骨化性肌炎是肌纤维母细胞良性、肿瘤样增生。临床并不常见，多表现为骨骼肌内快速生长的肿物；组织学则表现为纤维黏液样肌纤维母细胞增生，一般排列疏松，但偶因细胞数量较多而呈结节性筋膜炎样表现。由于病变内总是存在程度不等的骨组织，且其中的骨组织一般表现为成熟的板层骨并呈特征性的带状表现，因此得名骨化性肌炎。

骨化性肌炎一般最多见于容易受伤部位，表现为外伤后肌组织中发生孤立性病变；但也可见于其他各种软组织，如皮下脂肪、肌腱、神经、筋膜。临床可见于各年龄组及不同的部位，如手、脚、头颈部等。出现于不常见部位时，可能会因考虑不周而出现误诊并进而出现治疗失误。近日，《Human Pathology》杂志报道了一例发生于乳腺的骨化性肌炎、且粗针穿刺活检误诊为化生性癌的病例，我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

患者女性，32岁，因左乳疼痛就诊。无外伤史或手术史。超声检查乳腺内可见一直径1.9cm的低密度结节；MRI示结节3.3cm且与肋骨相连。影像学无法确定是肿瘤浸润至胸壁、还是肿瘤周围反应疑似肋骨受累。由于病变部位近胸壁、超出了钼靶检查范围，因此乳腺钼靶未能检出病变，且未见钙化或骨化。骨扫描在近第5肋处发现结节状示踪剂摄取灶，提示成骨细胞活性增强、可疑肋骨受侵；其他部位未见示踪剂摄取迹象。CT进一步证实左乳肿瘤，约2.7cm，且与肋骨直接相连，不排除肋骨受累。未见多灶性病变或淋巴结转移证据。

粗针穿刺活检中类似乳腺化生性癌的骨化性肌炎一例

图1. 相关检查结果：左上为乳腺超声检查可见肿物；右上为CT检查，可见肿物近肋骨；左下为MRI检查；右下为骨扫描检查，可见示踪剂摄取增强灶并凸向肋骨。

行粗针穿刺活检后送病理检查，镜下在富于细胞的间质内可见细胞核具有非典型性的梭形细胞。细胞呈肌纤维母细胞样，排列呈席纹状、簇状，偶有上皮细胞样形态。间质中可见未成熟的早期骨-软骨基质，无成熟骨组织或软骨组织。核分裂最高可达每个高倍视野2个，Ki-67增殖指数40%。瘤细胞无上皮分化，免疫组化广谱CK、CK8/18、CK5/6、高分子量CK均阴性，GATA-3、ER、PR、HER2及p63也均为阴性。瘤细胞局灶出现程度不等的β-catenin细胞核阳性，且SATB2显著阳性。

粗针穿刺活检中类似乳腺化生性癌的骨化性肌炎一例

图2. 粗针穿刺活检标本，低倍观可见梭形细胞数量丰富；中-高倍观察可见细胞核具有非典型，并有类骨质的形成；细胞具有多形性，且细胞核深染；免疫组化Ki-67标记增殖指数，高达40%。

综合上述情况，病理诊断为倾向于纤维瘤病样化生性乳腺癌伴局灶骨分化，同时备注需鉴别伴间质过度生长的恶性叶状肿瘤。

由于肿瘤免疫表型为三阴，且化生性癌对新辅助治疗方案效果不佳，因此外科行保乳手术。由于肿瘤近胸壁，因此同时将相邻肋骨进行了切除。切除标本大体观，肿瘤呈卵圆形，境界极为清楚，切面灰白、砂砾样。肿瘤位于乳腺的脂肪组织内，与筋膜相邻，并压迫周围肌组织。大体未浸润肋骨。由于病变完整切除，因此此时组织学检查可见骨化性肌炎中典型的带状结构，周边可见成熟骨，而中央为细胞相对丰富的梭形纤维母细胞，且有未成熟类骨组织。病变中的骨组织可见骨化性肌炎中特征性的分带状成熟表现。纤维母细胞及肌纤维母细胞可见轻至中度细胞核多形性。复查免疫组化，仍未见上皮分化；也未见叶状肿瘤特点。

粗针穿刺活检中类似乳腺化生性癌的骨化性肌炎一例

图3. 切除标本大体观，可见病变境界清楚，切面灰褐色，位于乳腺后方、近肋骨，并推挤周围肌组织。

粗针穿刺活检中类似乳腺化生性癌的骨化性肌炎一例

图4. 切除标本镜下观，病变中可见成熟骨组织，而这一现象在粗针穿刺活检中并没有。

为进一步证实骨化性肌炎的诊断，用USP6断裂探针进行荧光原位杂交检测，结果证实梭形细胞具有USP6基因易位。

粗针穿刺活检中类似乳腺化生性癌的骨化性肌炎一例

图5. USP6断裂探针检测，结果表明可见一个融合信号（橙色），提示有基因易位。

讨论

骨化性肌炎发生于乳腺者极为罕见，但如本例一样，如病理考虑不足、则可能误诊，尤其粗针穿刺活检所获标本有限的情况下。除组织学诊断有陷阱外，骨化性肌炎的临床表现也可能会提示恶性，如本例无外伤史，且影像学检查均提示有肋骨受累可能，骨扫描中示踪剂摄取增加更是可疑骨骼受累。

该例切除术后，大体检查可见肿瘤压迫周围肌组织，因此可排除肌肉起源。由于病变累及周围筋膜组织，因此还应考虑鉴别骨化性筋膜炎。骨化性筋膜炎是结节性筋膜炎中有骨形成的亚型，组织学与骨化性肌炎十分相似，但中间带和周围成熟骨组织中一般缺乏典型的分带状结构。

骨化性肌炎是一种良性病变，且一般具有自限性，最近有研究表明该病具有USP6基因重排，提示它和结节性筋膜炎关系密切。本例也进行了这一检测且结果为阳性。本例最初粗针穿刺活检中为鉴别纤维瘤病、化生性乳腺癌、恶性叶状肿瘤而进行了β-catenin免疫组化，结果局灶细胞核阳性。最近有研究表明USP6基因融合可能会活化Wnt信号通路，因此这可能是USP6重排阳性骨化性肌炎中局灶β-catenin阳性的原因。

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