2019 ASCO-GI 现场速递
—胃癌篇
不同于北京干燥的气候，旧金山淅淅沥沥下着小雨。马克吐温曾说过：我所经历过最寒冷的冬天，是在旧金山的夏天。也许1月份旧金山最温暖的地方是在ASCO-GI会场。食管癌和胃癌通常都是会议第一日，今年也不例外。很早就有许多参会者到达会场，秩序井然。“多科学诊治，个体化治疗，最优化结局”（Multidisciplinary Treatment, Personalized Care, Optimal Outcomes）是本届会议的主题，有超过3500名来自世界各地的学者参加了本次会议，849个摘要。在上消化道肿瘤201个摘要中，个人觉得，除了HER2胃癌免疫治疗联合曲妥珠单抗和化疗外，今年的胃癌相关内容并没有太多让人眼前一亮的进展，但是历史往往就是如此，当闪电来临的时候,你要确保自己在场。寻找成功的本质才会慢慢接近目标，正所谓不积跬步,无以至千里;不积小流,无以成江海。
三篇胃癌相关的口头报告。第一篇是基于曲妥珠单抗可以联合PD-1抗体诱导T细胞活化和抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用的理论基础，开展了Pembrolizumab联合曲妥珠和XELOX化疗治疗HER2阳性晚期胃癌的II期临床研究，该研究首先给予一周期Pembrolizumab和曲妥珠单抗，第二周期再联合化疗。在12/23例患者（52%）未使用化疗就有了肿瘤的退缩。ORR高达87%，DCR则为100%，中位PFS 11.4个月，中位OS尚未达到，12个月OS率76%。从OS的生存曲线上看，很多有效的患者应答持续时间非常长。该研究的分子标志物还在分析中，报告给予的结果是HER2的扩增与疗效相关，而PD-L1的表达则无关。在另一项（摘要65）的研究中，Margetuximab（新型抗KER2抗体，改造了Fc提高ADCC效应）联合Pembrolizumab二线治疗晚期胃癌，在非选择人群中ORR为21.7%，与上一个研究类似，该研究HER2 3+ ORR为32.7%，FISH阳性40%，HER2和PD-L1均表达ORR高达52.2%，DCR 82.6%。疗效与抗体类型也显著相关。针对HER2阳性的全球多中心III期临床研究KEYNOTE-811已开始入组患者，我们中心预计在2月份即可入组，相信HER2阳性胃癌的治疗预后会越来越好。
本次会议公布了靶向MMP9的单克隆抗体的新药（Andecaliximab）联合mFOLFOX6治疗晚期胃癌的III期临床研究（GAMMA-1）的结果，很遗憾，未达到主要研究终点OS。这个研究比较有意思的是在亚组分析中大于65岁的人使用Andecaliximab有明显的获益。在后续的讨论环节，Martine Extermann教授提到了一些思考，MMP9随着年龄增高？她列出了一些证据，提到了关注肿瘤本身之外，研究还应关注肿瘤微环境和宏观环境，从临床到研究，从现象到本质，给人留下很多思考的空间。虽然这个研究失败了，但是研究者并没有放弃这个药物继续开发，还有多个Andecaliximab相关的摘要，包括Andecaliximab联合S-1和顺铂、Andecaliximab联合Nivolumab以及探索其T细胞表达等。
还有一篇是探讨胃切除与否在TAS-102治疗常规治疗失败的晚期胃癌的TAGS研究中的疗效和安全性。这个能列入口头报告，只能说明实在没有其他重要研究了。该研究结果是胃原发灶切除与否并不影响疗效，药代动力学也没有改变，但是不良反应稍微提高了10个百分点。这个点评是亮点，Martine Extermann教授根据结果提出了CTC-AE的不足。从结果到提出问题，再思考其本质问题，为我们的研究提出了思路，个人觉得这是我认为最有价值的内容。
本次摘要速递中有来自我国福建肿瘤医院林榕波医生报道了FNF-004的研究结果。FNF-004是一项关于 FOLFOX 方案联合紫杉醇（POF）对比 FOLFOX联合紫杉醇腹腔灌注（FOLFOX+IP PAC）对比 FOLFOX 的一线治疗晚期胃癌的前瞻性三臂随机 II 期研究，结果提示POF和FOLFOX+IP PAC均较FOLFOX延长了生存且没有明显增加毒性。我国的胃癌患者每年发病率大概占到全世界的一半，这次的综合专场Shaila Merchant教授专门讨论了胃癌地区治疗的差异性。我想我国的专家会在后续有更多的胃癌治疗理念、治疗方法和药物的贡献。
还有一篇是局部晚期食管癌和胃食管结合部癌术前同步放化疗后，接受手术未达到病理完全缓解，再给予durvalumab有可能提高RFS。该研究在后续讨论中也提到了样本量相对有限，随访时间也不足。
免疫治疗疗效相关标志物是本次会议多个环节提及的部分，在对attraction-2研究的回顾性分析中，研究发现低钠血症和高NLR（中性粒细胞/淋巴细胞比值）是免疫治疗疗效差的预测因子，因该研究可供检测的标本不足，分子标志物提供有效的信息有限。研究者也很坦诚这只是一个post hoc分析，其内在机制也不清楚，需谨慎对待。还有多个环节讨论了免疫治疗的分子标志物，PD-L1的表达及其阈值；MSI-H，EBV感染等。联合免疫治疗、联合靶向治疗和联合化疗可能解决单药无效。另外还有一个研究Ramucirumab联合nivolumab二线治疗晚期胃癌的研究中显示了一定的疗效。
总之，除了HER2阳性胃癌初现阳光明媚好上加好之外，本年度的GI胃癌领域进展相对有限，更多的是提出了一些问题尚待解决。期待明天会更好。
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