[导读] 近日，石河子大学医学院第一附属医院病理科专家熊鑫、邹泓等在《Human Pathology》杂志报道了一例临床考虑为恶性病变、经两次活检后病理证实为巨细胞病毒感染性胃炎的病例。为帮助大家更好的了解该病并避免临床实践中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
编译整理：强子
巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）属机会性感染病原体，主要见于免疫抑制患者。如巨细胞病毒感染性胃炎等，一般见于获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）、器官移植或骨髓移植、恶性淋巴瘤等情况下。免疫功能正常的健康成人极少出现相关感染。由于其临床表现并无特异性，组织学上病毒包涵体可呈现出类似恶性肿瘤的“核大、深染”表现，加之内镜下可出现溃疡、坏死等情况，因此这种情况下病理准确识别并诊断出该感染具有重要意义。
病例展示
患者44岁，男性，2017年因间歇性上腹部疼痛、腹胀2月余而就诊。无恶心、呕吐、腹泻。体检未见显著异常。患者否认有同性恋、吸毒等；无免疫抑制治疗史。实验室检查结果详见表1。
表1. 患者实验室检查结果
上消化道内镜检查，胃窦部黏膜见多处溃疡，胃体部可见隆起。CT见胃窦处胃壁明显增厚，腹膜后淋巴结显著增大。据此，临床拟诊胃癌、或淋巴瘤。
图1. 上消化道内镜检查及CT结果：胃窦部多发糜烂，胃壁增厚；CT见胃壁明显增厚，腹膜后淋巴结增大。
2017年6月，首次活检送病理检查，镜下见胃黏膜溃疡、重度炎症，部分区域上皮非典型，伴大量增生的淋巴细胞浸润。由于送检黏膜表浅，且伴重度炎症，因此无法排除淋巴组织增生性病变。病理建议质子泵抑制剂治疗后复查内镜及病理。
图2. 首次活检标本，组织学检查见重度炎症表现的表浅黏膜组织，部分上皮具有非典型，伴淋巴细胞浸润及增生。
2017年7月 第二次活检标本仍可见溃疡表现，伴炎症及坏死，黏膜表面可见炎性渗出及肉芽组织。部分肉芽组织中可见大量非典型增生的淋巴细胞。为鉴别增生淋巴细胞的性质，病理进行了免疫组化和原位杂交检查，CD3、CD20均有阳性表达，EBER阴性，结果不支持胃癌或淋巴瘤。
图3. 第二次活检标本，组织检查仍为炎症伴坏死，可见炎性渗出及肉芽组织；肉芽组织内可见增生的淋巴细胞。
一周后，第三次内镜检查并活检，组织学检查在胃黏膜腺上皮中查见较大、红染的嗜酸性小体，符合病毒感染所致胃炎。
图4. 第三次活检标本，黏膜可见糜烂，腺上皮内可见较大、红染的嗜酸性小体（箭头所示）。
免疫组化巨细胞病毒抗体阳性。此时复阅前两次活检标本，第一次活检标本免疫组化未见巨细胞病毒抗体阳性细胞，而第二次活检标本中可见散在巨细胞病毒抗体阳性细胞。
图5. 第三次活检标本中，免疫组化巨细胞病毒抗体强阳性（左）；而第二次活检标本中，仅散在阳性细胞（右）。
静脉应用抗病毒药物更昔洛韦21天后，第四次活检，组织学见胃黏膜糜烂及炎症减轻，说明抗病毒治疗有效。抗病毒治疗3月后，第五次活检，胃黏膜恢复正常。
图6. 抗病毒治疗21天后，第四次活检，胃黏膜炎症程度减轻。
图7. 抗病毒治疗21天后胃镜检查，溃疡愈合中，周围黏膜水肿减轻。
图8. 抗病毒治疗3月后，第五次活检，胃黏膜恢复正常。
图9. 抗病毒治疗3月后胃镜检查，胃黏膜恢复正常。
讨论要点
巨细胞病毒感染性胃炎最常见症状为上腹部不适、或其他非特异性胃肠道症状；免疫抑制患者很可能出现严重症状。内镜下最常见表现为溃疡，且溃疡可单发、也可多发，可为表浅溃疡、也可表现为较深溃疡。巨细胞病毒包涵体在溃疡底部检出的可能性比溃疡边缘或表浅黏膜处检出的可能性更大。因此内镜活检的部位和深度很关键。巨细胞病毒感染性胃炎的诊断方法中，病理形态学及免疫组化最具特异性。
本例经多次活检并加做免疫组化后，才得以明确诊断；且首次活检标本中免疫组化并未检出巨细胞病毒阳性细胞。分析首次活检标本中免疫组化未见巨细胞病毒抗体阳性的原因，可能有两个：1）巨细胞病毒感染可能有一定的时间和过程；2）内镜下未取到相关病变。
原作者查阅文献，此前仅有四例免疫状态正常患者的巨细胞病毒感染性胃炎报道。结合文献及该例治疗过程，作者提出对于免疫功能正常的巨细胞病毒感染性胃炎患者来说，仅更昔洛韦抗病毒治疗可能效果很好；但对于免疫功能受抑制患者来说，可能需要在更昔洛韦抗病毒治疗的基础上加其他支持治疗。
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参考文献
Xiong X,Liu F,Zhao W,et al.Cytomegalovirus infective gastritis in an immunocompetent host misdiagnosed as malignancy on upper gastrointestinal endoscopy: a case report and review of literature[J].Human pathology,2018.
DOI:10.1016/j.humpath.2018.12.005
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