膀胱癌大列兵（一）尿路上皮癌伴异向分化

强子华夏病理 2018-12-24 4495 评论

编译整理：强子

众所周知，膀胱癌组织学表现复杂多样，一方面会出现鳞状分化、腺样分化等，另一方面又具有多种组织学亚型，如巢状、微囊性、微乳头状等。尽管相关病理标准已阐述的比较明确，但实际工作中会发现某些病例中会有不同程度、不同比例的各种亚型及分化。由于相关组织学表现会有治疗及预后意义，因此实际工作中将其准确识别出来并在病理报告中体现，具有重要价值。

国际著名病理学杂志《Histopathology》近期刊发了西班牙科尔瓦多医学院病理专家Lopez-Beltran教授和美国印第安纳大学医学院病理专家程亮教授等人对膀胱癌亚型及某些新亚型的综述文章。我们将该文要点编译介绍如下，希望能对大家的日常工作有一定帮助。

尿路上皮癌伴异向分化

尿路上皮癌伴异向分化（divergent differentiationa）并不少见，具体包括伴鳞状分化、腺样分化、甚至伴滋养细胞分化及其他更罕见的分化。这种异向分化发生于经典型尿路上皮癌的背景中。目前的证据表明这类肿瘤的预后与经典型尿路上皮癌近似，因此大部分临床医师对这类肿瘤的治疗也并无特殊关注。

尿路上皮癌伴鳞状分化

鳞状分化是指出现细胞间桥或角化，可见于约20-40%的膀胱尿路上皮癌，且这一比例随着肿瘤级别和分期的增加而增加。伴局灶鳞状分化的低级别尿路上皮癌相比纯粹低级别尿路上皮癌来说，复发率更高。伴鳞状分化的病例相比纯粹尿路上皮癌来说可能疗效欠佳，且首诊多表现为进展期。只要病变中可见尿路上皮成分，即诊断为尿路上皮癌伴鳞状分化，并在报告中注明鳞状分化的比例；某些病例中的尿路上皮成分仅为尿路上皮原位癌。

伴鳞状分化的尿路上皮癌可表达尿路上皮标记，如S100P（83%）、GATA3（35%）、uroplakin II（13%），也可表达鳞状上皮相关标记，如CK14（87%）、desmoglein-3（70%）。需要指出的是，尚无特异性标志物可协助鉴别尿路上皮癌中的鳞状分化成分与纯粹的鳞状细胞癌，该诊断需结合临床病史、组织学有无明确的经典型尿路上皮癌成分。部分数据支持某些尿路上皮癌中的鳞状细胞分化分子亚型为基底亚型。尽管某些病例中可见HPV感染，但目前并不认为这在该亚型中具有因果关系。

尿路上皮癌伴腺样分化

膀胱尿路上皮癌伴腺样分化比伴鳞状分化者要少见，约占膀胱尿路上皮癌的6-18%。所谓腺样分化是指肿瘤内存在真正的腺腔，可以是管状腺体，也可以是伴黏液分泌的肠型腺体。罕见情况下可出现细胞巢“漂浮”于细胞外黏液中的胶样癌表现，并偶见印戒样细胞。文献中还有与乳头状尿路上皮癌相关的绒毛样（villous-like）表现腺样分化的报道。伴腺样分化的尿路上皮癌可偶见于尿路上皮原位癌。罕见情况下可见伴透明细胞腺癌特征的苗勒样分化改变与经典尿路上皮癌混合存在。异向分化中的这类病变免疫组化（GATA3+、p63+、34βE12+、PAX8-、racemase+）与透明细胞性苗勒氏腺癌（CA125+、CAM5.2+、CK7+、PAX8+、GATA3-、p63-、34βE12-）有一定差别。

肿瘤中混有腺样成分及尿路上皮癌成分时即诊断为尿路上皮癌伴腺样分化，同时需在报告中注明腺样分化的比例。需要指出的是，约14-63%的典型尿路上癌中会出现胞质表达MUC的细胞，称之为假腺样改变，不能认为是腺样分化。表达MUC5AC-黏蛋白前体可视为尿路上皮癌中腺样分化的免疫组化标志。肿瘤全部为腺癌成分，则诊断为膀胱腺癌。尿路上皮癌伴腺样分化时，约70%可见TERT突变，但膀胱原发腺癌中并无该突变。

伴腺样分化或鳞状分化的膀胱癌表现为进展期的可能性更大，但调整分期后，伴腺样分化的尿路上皮癌患者与经典型尿路上皮癌、伴鳞状分化的尿路上皮癌患者相比，生存数据并无差异。

尿路上皮癌伴滋养细胞分化

28-35%的尿路上皮癌中可见合体滋养细胞样巨细胞，且免疫组化可表达β-HCG，提示有合体滋养细胞分化。β-HCG阳性细胞的数量也与癌症级别更高、分期更晚有关。患者血清β-HCG升高也意味着放疗效果差，且该指标可用于这类患者的随访。出现转移的患者血清β-HCG升高也意味着患者化疗效果差。

该肿瘤最重要的鉴别诊断为绒毛膜癌，后者可通过FISH检测有无12号染色体短臂等臂染色体畸形以确定其生殖细胞分化。

无明显合体滋养细胞分化的低分化尿路上皮癌中表达β-HCG及其他胎盘相关标志物，可能是一种化生性现象。以前报道的“膀胱原发绒毛膜癌”可能是伴合体滋养细胞的尿路上皮癌。

伴异向分化的其他尿路上皮癌

膀胱小细胞癌常与经典型尿路上皮癌、鳞癌、腺癌、或肉瘤样癌并存。不管小细胞癌的成分多少，病理报告中均应注明，因为这对治疗有指导意义。目前将该肿瘤归为膀胱神经内分泌肿瘤范畴。有些病例中神经内分泌分化指标可完全阴性，因此其诊断主要根据肿瘤的组织学表现，只要有经典尿路上皮癌的成分并合并小细胞成分，即可确诊为膀胱原发。

膀胱癌大列兵（一）尿路上皮癌伴异向分化