编译整理：强子
目前已经明确BRCA基因突变是乳腺癌及卵巢癌的危险因素。这类患者发生的卵巢癌最常见为高级别浆液性癌，且肿瘤发生自输卵管伞端的前驱病变-输卵管浆液性上皮内瘤变（serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC）。因此具有BRCA突变的患者可行双侧乳腺及输卵管-卵巢预防性切除。研究表明无症状的BRCA基因突变者约5.4%会在输卵管-卵巢预防性切除标本中发现有癌的存在，且86%为输卵管来源。
美国加利福尼亚大学洛杉矶分校Lee等人在《Case Reports in Pathology》杂志报道了一例BRCA突变阳性患者输卵管伞端腺瘤样瘤、且伴大量砂粒体的病例。众所周知，腺瘤样瘤可发生于女性生殖道，但多见于输卵管、子宫而非多见于卵巢，同时该肿瘤是输卵管最常见良性肿瘤。由于腺瘤样瘤组织学可类似恶性肿瘤（如腺癌、间皮瘤等）；而砂粒体在妇科肿瘤一般多见于浆液性癌，因此本例诊断难度较大，且对我们开拓诊断思路有一定帮助，特将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者61岁，女性，已知BRCA1基因突变。既往曾行剖宫产、左侧卵巢囊肿切除术。无癌症病史。此次患者为腹腔镜下预防性全子宫切除、双侧卵巢-输卵管切除。术中于右侧输卵管伞端见一白色结节，遂术中送右侧附件冰冻切片检查。手术医师同时提示网膜组织与右侧盆壁黏连，余未见其他异常。
大体检查送检结节为实性，大小约0.5*0.1*0.3cm，整个结节送冰冻切片；镜下纤维性背景内见紧密排列的小管组织及上皮细胞巢，同时含有大量砂粒体。根据上述所见，冰冻切片诊断为“伴砂粒体的上皮性肿瘤，待常规确诊”。
图1. 术中冰冻切片所见，可见大量砂粒体，肿瘤呈小管状，聚集呈巢；高倍观可见部分稍大细胞呈簇状排列，细胞伴大量泡沫状胞质，细胞核偏位。
常规切片检查，瘤细胞为上皮性，细胞核相对小而规则，圆形，染色质分布均匀。无明显异型性；核分裂不明显。细胞较大者可见空泡状胞质，形似印戒细胞。常规切片中也可见显著砂粒体。病灶中多处可见细胞间条索样连接，这是腺瘤样瘤的典型特征。
图2. 常规切片所见。肿物背景为纤维化，瘤细胞位于周围间质质中，可见大量砂粒体。高倍可见肿瘤细胞呈小管状，细胞核深染；可见炎症细胞浸润。同时，仍可见前述簇状排列、胞质泡沫状的较大细胞。
加做黏蛋白卡红染色结果为阴性，表明空泡状胞质的细胞内无黏液。免疫组化结果WT-1、calretinin、PAX8、D2-40均阳性；p53、ER、PR均阴性。上皮标记如BerEP4、EpCAM、MOC-31、B72.3均阴性。胞质空泡状的细胞免疫组化结果与上述结果一致。
图3. 局灶可见腺瘤样瘤的典型特征：细胞之间呈条带状分隔；免疫组化calretinin阳性（B）、PAX8阳性（C）；图C中同时可见砂粒体。
图4. 免疫组化肿瘤细胞及脉管结构D2-40阳性（A）；胞质泡沫状的细胞其细胞膜也表达D2-40（B）。
综合上述结果，确诊为伴大量砂粒体的腺瘤样瘤。其余输卵管及卵巢全部取材，未见其他异常。
病例讨论
本例主要有三个值得关注的形态学表现：（1）大量砂粒体，而砂粒体在妇科肿瘤一般见于浆液性癌；（2）致密排列的小管状腺体，冰冻切片中类似小的实性细胞巢，这一模式多见于低级别浆液性癌；（3）部分细胞胞质空泡状，这虽然是腺瘤样瘤的典型表现，但同时也应考虑到印戒细胞癌的可能、并进而排除黏液腺癌。仅根据形态学，本例很难和浆液性癌鉴别，尤其术中冰冻的情况下。此外，加之已知患者具有BRCA1突变，更是容易考虑到恶性病变：具有该突变的患者罹患卵巢癌的累积风险高达40%，而一般人群仅为1.4%。
常规切片可以更加仔细的进行组织学评估。该例中无细胞学异型性、无核分裂，这种情况下高级别浆液性癌的可能性大大降低，但还应加做相关检查排除低级别浆液性癌及其他可能。本例免疫组化上皮标记阴性、ER及PR阴性，黏蛋白卡红染色阴性，排除了卵巢癌可能；p53阴性而calretinin和D2-40阳性，加之具有腺瘤样瘤的特征性细胞学表现，实际已可确诊为腺瘤样瘤。本例WT1阳性，但这一指标的特异性并不强；本例中PAX8阳性在腺瘤样瘤中也并不常见，但本例并无高分化乳头状间皮瘤、腹膜恶性间皮瘤等表现。乳头状间皮增生时可见PAX8阳性表达，但这类病变一般伴有其他病变，如子宫内膜异位等，本例并无这类病变，且仅为单发实性结节，因此也不考虑该病变。
此病例表明腺瘤样瘤可伴大量砂粒体，术中冰冻切片极易误判为浆液性癌，女性生殖器官病变中砂粒体可见于腹膜间皮增生、宫颈息肉、子宫内膜异位、输卵管子宫内膜异位、卵巢浆液性癌等。本文作者表示经Pubmed和Google查询，未见腺瘤样瘤中伴砂粒体的报道，因此该例很可能是首例文献报道。
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参考文献
Lee CM,Moh M,Sullivan PS.An Unusual Adenomatoid Tumor of Fimbria with Pronounced Psammoma Bodies in a BRCA Positive Patient as a Pitfall for Carcinoma on Frozen Section[J].Case reports in pathology,2018,2018:8148147.
DOI:10.1155/2018/8148147
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