编译整理：强子

泌尿生殖道良性病变新进展-膀胱（一）

泌尿生殖道良性病变新进展-膀胱（二）

1.前列腺基底细胞增生

A．概述

基底细胞增生是前列腺结节状增生的表现之一。一般基底细胞增生多为经尿道切除标本中局灶出现，多无诊断困难；但伴有旺炽性增生及不常见表现时，则可类似恶性病变。

B．大体表现

伴结节状增生的前列腺大体常表现为尿道周围移行带的结节，可呈囊实性。基底细胞增生并无特殊大体表现。

C．镜下特点

镜下查见散在、界清的结节，是前列腺结节状增生及基底细胞增生最重要的诊断线索。结节内包括有间质成分和腺体成分，二者比例不一，可自纯粹间质增生、至腺体增生为主而不等。基底细胞增生也是这样的表现，其特点为基底细胞多层化，使得小腺体呈细胞丰富的表现。基底细胞堆砌显著时，分泌细胞则变得不那么明显，甚至腺腔完全消失。

D．鉴别诊断

基底细胞增生可局灶存在于结节状增生内，为多层的基底细胞呈管状或腺状构成；如伴有旺炽性增生，则可能与前列腺癌混淆，尤其是基底细胞增生局灶累及增生性结节、貌似浸润性表现时，或核仁显著时。

下述特征有助于基底细胞增生和癌的鉴别：基底细胞的胞核呈多层排列，且胞质稀少，形成实性细胞巢而几无腔内容物，形成假筛状腺体，胞质内具有嗜酸性小球，显著板层状钙化物。鉴别困难者，免疫组化可证实这些细胞为基底细胞，如表达高分子量细胞角蛋白及p63。

图1. 前列腺基底细胞增生可类似浸润性癌，尤其仅部分基底细胞增生形成增生性结节时。但高倍观可见细胞多层（红色箭头所示），且细胞学特征与周围良性腺体的基底细胞（黑色箭头所示）一致。基底细胞可出现核仁，但并无显著大核仁、以及前列腺癌的其他细胞学特点。

基底细胞完全占据腺体的情况并不少见，但免疫组化中基底细胞标记可仅部分表达，外层一般更显著。某些基底细胞增生病灶可类似涎腺的腺样囊性癌，表现为筛状腺体并伴结节状胶原样物质。以往这种情况曾有多个名称，如旺炽性基底细胞增生、基底细胞腺瘤、腺样基底细胞肿瘤、腺样囊性肿瘤。对于界清、且位于增生结节内的病变，临床预后似与普通型基底细胞增生相似，这说明这类病变一并诊断为基底细胞增生即可。与此相反，某些特点则有助于诊断真正的前列腺基底细胞癌、或腺样囊性癌，如病变位于外周带或侵及外周带，浸润性生长，腺体相互沟通，可见促纤维结缔组织增生或黏液样间质反应，神经侵犯，无结节状增生。

图2. 该例前列腺基底细胞增生部分累及了增生性结节，免疫组化p63示假浸润性腺体周围可见基底细胞。其实从形态学来说，这些小腺体内的细胞表现为多层，且细胞学特征均类似，但免疫组化仅周围一层表达了p63。

图3. 前列腺基底细胞增生，罕见情况下可出现多层、筛状腺腔样，腔内可有嗜酸性分泌物，类似涎腺腺样囊性癌。如这样的病变位于增生性结节内，且无浸润性生长，其预后和其他结节状增生类似。

E．诊断注意事项

大部分情况下，基底细胞增生境界清楚，且同时有结节状增生，因此诊断相对容易；但类似腺泡状腺癌者，加做基底细胞免疫组化有助于确定大量基底细胞的存在。可疑基底细胞癌时，注意浸润性生长及前述其他恶性特征，则有助于明确诊断。

F．预后

即使存在旺炽性基底细胞增生，只要不存在前述基底细胞癌的特征，也仍是类似普通型结节状增生的良性病变。

2.前列腺非典型腺瘤样增生（腺病）及硬化性腺病

A．概述

非典型腺瘤样增生、又称为腺病，是移行带的良性增生，与腺泡型腺癌存在形态学和免疫组化特征的重叠，如均由小圆形腺体构成、基底细胞层不完整，免疫组化表达AMACR，因此二者容易混淆。也正是由于上述特点，非典型腺瘤样增生是否为腺癌的前驱病变,目前还在争论中。与此类似，硬化性腺病也是一种移行带的增生，主要由小腺体构成、但间质密度增加。

B．大体表现

非典型腺瘤样增生及硬化性腺病大体均不可见，一般仅为结节状增生内的镜下所见病灶。

C． 镜下特点

非典型腺瘤样增生及硬化性腺病镜下均为腺体小叶状增生，由伴分支的大腺体构成，这些腺体类似增生性结节中常见的良性腺体。不过这两种病变内均有较小腺体的增生，腺体细胞学形态与大腺体一样，多位于结节外周。越接近结节外周，小腺体周边的基底细胞一般越不明显；且硬化性腺病中小腺体和间质细胞混杂在一起，可类似Gleason评分4或5分的癌性腺体（即腺体形成不良、或单个腺体）。硬化性腺病中，腺体周围可见一层显著的基底膜。一般这两种病变均境界清楚，但有时结节周边可出现局灶提示浸润性的表现。非典型腺瘤样增生的腺腔有时可见内分泌物或蓝色黏液，且因此可造成与低级别腺泡腺癌的鉴别困难。罕见情况下，硬化性腺病也可出现一定的细胞学异型性。

图4. 非典型腺瘤样增生（或称腺病）为增生性结节周边伴小腺体，类似前列腺癌；但高倍观，良性表现的腺体（红色箭头）及较小的非典型腺体（黑色箭头）均可见基底细胞，免疫组化也可证实这一点。部分小腺体可能缺乏明确的基底细胞，但其形态与良性腺体一致，这也不支持腺癌。

D． 鉴别诊断

非典型腺瘤样增生及硬化性腺病和腺癌鉴别时，关键应对病变整体进行评估。某些小圆形腺体可能类似腺癌，但免疫组化（p63、高分子量细胞角蛋白）可见有基底细胞，形态与此类似的其他腺体一般至少有部分基底细胞，这就更支持将这类病变整体解读为良性病变。对于硬化性腺病来说，免疫组化HHF-35、S-100等可见肌上皮细胞，而正常前列腺为基底细胞、并无肌上皮细胞。

图5. 前列腺硬化性腺病由于为大量小腺体构成，有时并不形成显著腺腔，因此可类似前列腺癌、甚至高级别癌。不过与癌相比，此时间质细胞密度增加，且并无显著恶性细胞学特征。免疫组化高分子量细胞角蛋白可见基底细胞（C）；与正常前列腺不同的是，硬化性腺病中有肌上皮分化，本例即S-100阳性（D）。

E．诊断注意事项

非典型腺瘤样增生及硬化性腺病的诊断需对病变整体进行评估。如有基底细胞的腺体、与无基底细胞的腺体形态学无明显差异，则不支持腺癌的诊断。

F．预后

尽管非典型腺瘤样增生是否为恶性病变的前驱病变还有争议，但目前并无扎实证据表明出现这类病变意味着发生癌的风险增加。与此类似，硬化性腺病也是一种良性病变。

3. 睾丸腺瘤样瘤

A.概述

腺瘤样瘤是一种良性间皮增生，最常见于睾丸周围区域，一般近附睾头部，但偶见累及其他部位，如睾丸网，罕见情况下可发生于睾丸。由于形态学表现多样，因此可导致与其他睾丸肿瘤、睾丸旁肿瘤鉴别困难。

B.大体表现

腺瘤样瘤大体一般为3-5cm界清肿物，位于睾丸旁，少见情况下可累及睾丸，切面灰白、质实。部分肿瘤可见坏死，从而使人怀疑并非良性肿瘤。

C.镜下特点

腺瘤样瘤镜下为比例不等的管状、巢状、条索状结构，胞质内可见特征性空泡，一般至少局灶有此特点；细胞条索形成腺样腔隙，或细胞之间可以相互连接。部分病例中，混杂有显著的肌束并呈增生表现。

图6. 腺瘤样瘤为睾丸旁最常见肿瘤，镜下为间皮增生形成小腺样结构；高倍可见大小不等腺样结构及单个细胞；胞质内横跨细胞的线状结构（箭头所示）是一个有助于诊断的线索。

D.鉴别诊断

腺瘤样瘤形态学具有异质性，且存在印戒样细胞、空泡样细胞、腺样结构、细胞呈条索状排列、显著实性细胞巢等，有时会因此而考虑到转移癌、原发的脉管性肿瘤、卵黄囊瘤、性索间质肿瘤等。鉴别诊断线索有：病变主要位于睾丸旁，界限清楚，间皮标记如CK、calretinin、D2-40、CK5/6、WT1等阳性，脉管标记如CD31、CD34、FLI-1阴性，腺癌标记如CEA、MOC-31、BER-EP4阴性。

尽管有些腺瘤样瘤会有坏死区（梗死）并伴肉芽组织、纤维化和/或纤维母细胞增生，但仔细评估大体及组织学特点均可明确诊断。有时梗死相关改变可考虑到恶性间皮瘤，但睾丸旁单发、界清病变，而非鞘膜的多灶性病变，且一般无乳头状结构，均不支持恶性间皮瘤。免疫组化calretinin、WT1阳性可见于性索间质肿瘤，但腺瘤样瘤的部位一般在睾丸实质之外。

图7. 少数腺瘤样瘤中会有坏死及梗死，从而使得诊断更加困难。本例左侧为腺瘤样瘤，右侧为坏死；高倍观察仍可见腺瘤样瘤的典型表现，同时坏死区可见中性粒细胞浸润及细胞碎屑。

E.诊断注意事项

腺瘤样瘤是睾丸旁肿瘤中最常见者，但其形态学的异质性可能会造成诊断困难。了解其发病部位、形态学谱系、免疫组化间皮标记阳性，可做出相应诊断，并将其和其他形态学类似的诸多肿瘤鉴别开来。

F.预后

腺瘤样瘤为良性病变。尽管有时可与睾丸旁组织混杂在一起，但病变一般境界清楚，且临床无恶性间皮瘤时的复发行为。

点击下载英文文献

参考文献

Arias-StellaJA,WilliamsonSR.UpdatesinBenignLesionsoftheGenitourinaryTract[J].Surgicalpathologyclinics,2015,8(4):755-787.

DOI:10.1016/j.path.2015.09.001