编译整理：强子

泌尿生殖道良性病变新进展-膀胱（二）

泌尿生殖道良性病变新进展-其他

1.VonBrunn巢、囊性膀胱炎、腺性膀胱炎

A．概述

VonBrunn巢、囊性膀胱炎（cystitiscystica）、腺性膀胱炎（cystitisglandularis）为尿路上皮的良性增生性病变，临床或病理常需与肿瘤进行鉴别。组织学上与某些形态学显著良性表现的膀胱癌亚型鉴别起来尤其困难。

VonBrunn巢实质为内陷入黏膜固有层的尿路上皮，其特点为三维结构，但切面为二维、因此切片上常表现为与表面上皮脱离。类似结构伴中央囊腔时则为囊性膀胱炎；细胞具有腺样排列、胞质位于腺腔面，和/或有杯状细胞时，则为腺性膀胱炎。

B．大体表现

这三种病变大体表现明显时，均可形成凸起的黏膜下结节。一般较小，但囊性膀胱炎可形成膀胱镜下可见的较大半透明结节。此外，这类病变可为临床未考虑到肿物或病变的情况下病理标本中偶见。

C．镜下特点

VonBrunn巢为无明显细胞学异型性的小巢状尿路上皮，位于黏膜固有层浅层。这些尿路上皮仍维持其正常结构时的极性，细胞核为开放性染色质，偶见不明显的核仁。存在旺炽性（florid）vonBrunn巢增生时，其形态仍相对规则、空间分布有序，与表面尿路上皮的距离均一，无浸润性生长。位于上尿路时，vonBrunn巢可能会相对较小，同时排列更加杂乱；但还是保持深度均匀、无深部浸润的特点。

图1.VonBrunn细胞巢，为表面尿路上皮下陷形成的小巢状结构。在输尿管及上尿路时（如本图所示），细胞巢一般较小，排列可稍杂乱，并可因此考虑到尿路上皮肿瘤；但其构型仍相对均一，位置表浅，可提示这是一种良性病变。

囊性膀胱炎及腺性膀胱炎和vonBrunn巢的组织学构成类似，但中央有小的囊腔、腺腔形成，内衬细胞为立方状至柱状尿路上皮，或腺样细胞、杯状细胞。

图2.囊性膀胱炎及腺性膀胱炎均为和vonBrunn巢相似的尿路上皮巢，只是其中含有囊腔或腺样腔隙。

图3.高倍观，腺性膀胱炎胞核位于基底，形成显著腺腔（黑色箭头）；而囊性膀胱炎的腔隙无明显腺样结构（红色箭头）。

D．鉴别诊断

VonBrunn巢、囊性膀胱炎、腺性膀胱炎均可能遇到需与浸润性尿路上皮癌鉴别的情况，尤其小活检标本中难以评估生长方式的时候。巢状亚型尿路上皮癌尽管罕见，但肌层侵犯、出现膀胱外病变及转移的风险却较高。其形态学貌似良性，极具欺骗性，与vonBrunn巢极为相似。组织学上，巢状亚型尿路上皮癌的浸润性细胞巢异型性轻微、甚至无异型性，但至少局灶会发现有增大的核仁、粗糙的染色质，尤其位于深部的病灶相对明显。诊断巢状亚型尿路上皮癌的其他诊断线索还有无序生长，细胞巢离散、大小不一，或呈管状，肿瘤与间质之间呈锯齿状、浸润性，向膀胱壁深部浸润、常累及肌层等。相反，良性的vonBrunn巢与表面上皮之间的距离均等。

图4.巢状亚型尿路上皮癌，细胞巢形态相对一致，比vonBrunn巢要小，细胞异型性轻微；容易误判为vonBrunn巢。

图5.图4中病例，细胞巢具有侵袭性，累及肌层，是诊断为癌的线索。某些病例中，最好在深部病变中判定细胞的异型性。

免疫组化Ki-67、p53、p24、CK20等在良性vonBrunn巢和巢状亚型尿路上皮癌之间具有显著差异，但这种差异的特异性尚不足以用于常规临床实践，因此组织学特点仍是主要鉴别点。

与此类似，微囊亚型尿路上皮癌、伴小管的尿路上皮癌也很罕见，但由大小不一的小管和囊性结构构成，细胞学形态温和，容易与囊性膀胱炎混淆。与vonBrunn巢一样，有助于诊断为囊性膀胱炎的特征为囊腔中增生的上皮与表面上皮距离均一，无深层浸润。

E．诊断注意事项

这类良性病变与尿路上皮癌中细胞学形态温和亚型的鉴别，主要在于仔细评估组织学特征。无浸润性生长，细胞巢或相应腺样结构与表面上皮距离均等，呈单一小叶状或线性排列，无细胞学异型性，均为支持良性的组织特点。

F．预后

VonBrunn巢、囊性膀胱炎、腺性膀胱炎为良性反应性病变，且目前并不认为这类病变有进展为尿路上皮癌的风险。但出现伴杯状细胞的肠型上皮的肠型化生、即肠型腺性膀胱炎是个例外，目前认为这可能是腺癌的前驱病变，但也尚有争议。

2.肾源性腺瘤

A．概述

肾源性腺瘤为良性增生性病变，由形态类似肾小管的小管状、乳头状结构及囊性结构构成。最初这类病变被视为尿路上皮受刺激后（如既往手术、结石、梗死、炎症）导致的化生性改变，最近逐渐认识到肾源性腺瘤实际是脱落的肾小管上皮进入尿路上皮受损处种植后发生的。根据病变所处部位不同，如膀胱、尿道、尿道的前列腺部等，鉴别诊断考虑也不一样。

B．大体表现

大体上肾源性腺瘤表现为乳头状、无蒂或息肉状结构，一般小于1cm。乳头状肾源性腺瘤在膀胱镜检查时可类似尿路上皮癌，而管状增生的病变则可因并不明确的黏膜异常或隆起性病变而活检，有时发生于此前活检过的部位。

C．镜下特点

肾源性腺瘤中可有管状、囊性、息肉状、乳头状、纤维黏液样及扁平状等多种结构，且各自数量不等。其中的细胞为单层扁平状、立方状、低柱状、靴钉状，一般胞质稀少、嗜酸性或嗜双色性，细胞核形态温和。小管状结构可呈囊性扩张，内含嗜酸性或嗜碱性分泌物；部分小管状结构周围可见显著基底膜。极小的小管如切片所在平面仅见一个细胞核及管腔，则可类似印戒细胞样形态。

图6.肾源性腺瘤中的管状结构，可类似前列腺癌。

图7.肾源性腺瘤中的乳头状结构，可类似尿路上皮肿瘤；但此时上皮为单层立方状，是确定为肾源性增生的线索之一。

图8.肾源性腺瘤中的管状结构，部分情况下周围可见厚厚的基底膜（箭头所示）。

图9.肾源性腺瘤中的管状结构，偶见极小的情况（箭头所示），可类似印戒样细胞。

D．鉴别诊断

肾源性腺瘤的鉴别诊断取决于哪种组织结构为主、以及发生部位。乳头状病变常需考虑尿路上皮肿瘤，但此时被覆上皮为单层立方状，是最有价值的诊断线索。以管状增生为主时则需考虑前列腺腺癌，尤其肾源性腺瘤免疫组化可出现AMACR阳性、且p63检测无基底细胞，更是会考虑到这一可能。但PAX2、PAX8、肾脏特异性转录因子均可用于证实这些细胞为肾小管源性。

小管状结构衬覆上皮呈靴钉状，且具有轻度细胞学异型性时则需考虑鉴别透明细胞腺癌：透明细胞腺癌的胞质更加透亮、细胞学异型性更加显著，且一般可见核分裂；相反，肾源性腺瘤的细胞学异型性一般为轻度，核分裂不常见，临床多见于男性，肿瘤较小、甚至仅镜下可见，大量透明胞质的情况并不常见。Ki-67增殖指数高、CEA及p53阳性可用于辅助确定透明细胞癌；但针对具体病例，这些指标的差异可能并不足以完全将疑难病例鉴别开来。PAX8在膀胱肾源性腺瘤和透明细胞腺癌中均为阳性，因此无助于这种情况下的鉴别诊断。

纤维黏液性肾源性腺瘤是一种不常见亚型，其中含纤维黏液样间质，常与既往前列腺癌或膀胱癌治疗史有关。这一病变可类似浸润性黏液腺癌，了解这一罕见亚型的表现，并结合典型肾源性腺瘤的组织学表现，附以必要的免疫组化及临床信息，可以避免误诊。

E．诊断注意事项

肾源性腺瘤的诊断主要依据组织学，但免疫组化在疑难病例的鉴别诊断中很有帮助，如与乳头状尿路上皮肿瘤或前列腺腺癌的鉴别。与透明细胞腺癌的鉴别可能相对较困难，需结合详尽的临床病理信息。

F．预后

肾源性腺瘤是良性病变，偶见复发病例。目前并不将其视为癌前病变，但由于其形态学和透明细胞癌有一定相似性，因此有作者提出该病变一定条件下是否可进展为透明细胞腺癌，目前还不清楚。

点击下载英文文献

参考文献

Arias-StellaJA,WilliamsonSR.UpdatesinBenignLesionsoftheGenitourinaryTract[J].Surgicalpathologyclinics,2015,8(4):755-787.

DOI:10.1016/j.path.2015.09.001