编译整理：强子
肝脏肉芽肿（一）形态学概述
肝脏肉芽肿（二）感染性病变
根据密歇根大学病理专家Choi及Lamps在《Surgical Pathology Clinics》杂志针对肝脏感染性肉芽肿相关问题发表的综述，我们对肝脏肉芽肿的形态学、感染性病变问题进行了编译介绍。本文为系列文章第三篇-非感染性病变部分。
肝脏肉芽肿中，有很多为非感染性病变引起。由于本文原作者的主要目标为感染性肉芽肿的相关介绍，原文题目即《Granulomas in the liver, with a focus on infectious causes》，因此文中主要为感染性肉芽肿的相关介绍。在文末对重要的非感染性病变进行了简单介绍，以供鉴别诊断借鉴参考。
结节病时肝脏受累极为常见，这种情况下的肝脏肉芽肿形态学与其他解剖部位肉芽肿相似。镜下一般为多发非干酪样坏死性肉芽肿，常呈融合性、硬化性，分布于门脉区、门脉周围区，有时伴淋巴细胞及巨细胞。可见星状小体、Schaumann小体及纤维素样坏死，但不会出现真正的干酪样坏死。患者可发生肝硬化、门静脉高压、慢性胆汁淤积性病变伴进行性胆管破坏，类似原发性胆汁性胆管炎。
图25. 结节病，典型上皮样、非干酪样坏死性肉芽肿，呈融合性、硬化性改变。
图26. 图25中病例Masson三色染色，可见肉芽肿周围显著纤维化。
图27. 结节病中可见伴纤维素样坏死的肉芽肿。
慢性胆汁淤积性肝脏病变中也可见肉芽肿，大部分为原发性胆汁性胆管炎。原发性胆汁性胆管炎中可见显著胆管病变，形成较小、境界不清的上皮样肉芽肿，伴胆管破坏，且常伴致密淋巴细胞簇。原发性胆汁性胆管炎中也曾有非干酪样坏死性上皮样肉芽肿的报道，但并不常见。
图28. 原发性胆汁性胆管炎显著的胆管病变，可见胆管破坏所致的肉芽肿及汇管区致密炎症细胞浸润。
肝脏肉芽肿性炎的鉴别诊断一定要考虑到药物副作用。药物副作用所致肝脏肉芽肿形态学表现多样，但一般罕见坏死。这类病变一般会伴有其他表现，如肝细胞损伤、混杂性炎细胞浸润、胆汁淤积性改变等。导致肉芽肿性炎症的常见药物有别嘌呤醇、胺碘酮、头孢氨苄、地西泮、异烟肼、呋喃妥因、青霉素类、苯妥英钠、丙基硫氧嘧啶、奎尼丁、磺胺类药物等。某些药物如别嘌呤醇、检查点抑制剂伊匹单抗、纳武单抗等，曾有纤维环肉芽肿的报道。
图29. 药物副作用所致多个纤维环肉芽肿；该患者为转移性恶性黑色素瘤，正在进行伊匹单抗及纳武单抗治疗。
常见变异型免疫缺陷病（common variable immunodeficiency，CVID）包括了B细胞分化缺陷伴低丙球蛋白血症相关的多种原发性免疫缺陷性疾病，其中T细胞和抗原呈递细胞缺陷可能也是相关致病原因，但具体机理尚不清楚。患者可表现为肝功能异常，并因此而需肝脏活检。常见变异型免疫缺陷病累及肝脏时的病因、临床表现、组织学所见显著不一，比如病因方面就可能有感染、自身免疫、原发恶性肿瘤、药物或毒物所致，症状方面则可能有转氨酶升高、肝脏肿大、脾脏肿大。组织学上也可表现为肉芽肿性病变且常累及肝脏，镜下为肝小叶内及汇管区小的上皮样、非干酪样坏死性肉芽肿。存在浆细胞，可能是一个诊断线索，汇管区及小叶中也可伴淋巴细胞浸润。
图30. 一例常见变异型免疫缺陷病患者小的上皮样肉芽肿。
肉芽肿还可与肿瘤相关，如肝细胞肝癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、肝细胞腺瘤、转移癌。
图31. 一例肝细胞癌所致上皮样肉芽肿，可见多核巨细胞。其中一个多核巨细胞内可见星状小体。
除上述常见非感染性病因外，肝脏肉芽肿的其他非感染性病因还有异物反应（如静脉用药时带入的滑石粉）、血管性病变（如结节性多动脉炎）、慢性肉芽肿性病变（如特发性嗜酸细胞性肠炎（idiopathic eosinophilic enteritis））等。
小结
肝脏肉芽肿可从病因方面分为感染性、非感染性两大类。考虑为感染性病变所致时，对肝活检标本进行特殊染色可能有帮助，但未查见病原体并不能排除感染性病变的可能。进行相关实验室检查，并密切结合临床病史，是明确诊断必不可少的组成部分。
肝脏肉芽肿的形态学表现各不相同，且肉芽肿的组织学表现一定程度上有助于病因的鉴别。需要指出的是，某些病例中即使经过相关工作后也可能无法准确查出病因；另一方面，某些肝脏肉芽肿为伴随性病变，并无临床意义。
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参考文献
Choi EK.Granulomas in the Liver, with a Focus on Infectious Causes[J].Surgical pathology clinics,2018,11(2):231-250.
DOI:10.1016/j.path.2018.02.008
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