精准的病理诊断是临床制定精准治疗方案和判断预后的前提和关键，精准医疗为病理学的发展提供了良好的契机。近年来，在肿瘤的病理诊断，尤其是乳腺癌病理诊断方面进展很大。以往只追求规范化的诊断，而现在在规范化的基础上追求的是精准诊断。与单纯按照规范进行诊断不同，精准诊断是将组织学分型和分子学分型等做的更加精细，同时要结合临床整个治疗方案所进行的诊断。一些新的诊断技术，如基因测序等都体现出了更深层面的精准。本期，天津市肿瘤医院乳腺病理科的付丽教授从病理医生的角度跟大家分享乳腺癌的精准诊断，以及精准病理诊断在临床中的重要意义。
组织学病理诊断
在组织学诊断方面，病理医生首先要明确是否肿瘤，明确是肿瘤（癌）以后，进一步明确是浸润性癌还是原位癌。然后继续细分，比如原位癌，是导管的原位癌还是小葉的原位癌。导管原位癌又分很多种亚型，每一种亚型的发展趋势和发展成浸润性癌的潜能和可能性都是不同的；小叶原位癌也有普通性和变异性之分，其生物学行为也不同。病理医生还要将癌组织的分布范围、大小、累及程度，是否有脉管（癌栓）侵犯等，都要在病理报告上有所体现。临床医生会根据病理报告选择进一步的治疗方案。
例如，术中做保乳时，发现切除保乳标本的切缘有癌，病理科医生就会对其进行定性（是浸润性癌还是导管内癌）、定位（绘图或在打印的照片上标记出癌的位置和范围）和半定量（如导管内癌时要报告其管腔的最大径，如是浸润性癌时要报告病灶的最大径）的诊断。将诊断结果以报告和图的形式发到手术医生的手中，手术医生就会根据报告和图示进行定位的局部扩大切除，并将扩大切除的这部分组织做好标记再次送到病理医生手中进行快速诊断。如果诊断结果癌阴性，则保乳成功；如果不是阴性，则继续进一步局部扩大切除或根据具体情况改为根治手术。
分子病理诊断
在组织病理诊断的基础上，病理医生要选择有代表性的肿瘤组织进行相关标志物的免疫免疫组织化学染色，根据染色结果（阳性细胞的百分比、着色强度）进行分子分型并发出分子病理报告。临床医生根据分子分型报告为患者进行精准的术后辅助治疗。
乳腺癌的分子分型病理诊断可以说是走在了前列，其诊断和治疗相关指南经过了几次更新。2011年开始，临床上应用4种标记物,包括：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PgR）、人类表皮生长因子受体2（HER2）及肿瘤细胞增殖指数（Ki67）进行免疫组化染色，根据结果将乳腺癌分为四种分子分型：包括Luminal A型、Luminal B型、HER2型和三阴性乳腺癌，很多研究又提出了其他亚型，但目前在临床病理诊断报告上主要体现以上四种分子分型：
① Luminal A型：即肿瘤细胞ER和/或PgR阳性，Ki67阳性率＜14%。Luminal A型是乳腺癌最常见的分子亚型，复发风险较低，预后较好。这种类型乳腺癌一般Ki67都很低，对内分泌治疗较为敏感，主要从内分泌治疗中获益。但当Luminal A型乳腺癌患者有家族史、年轻、存在其他的高危因素等，一般建议患者进行21基因检测，对其复发风险进行进一步评估，临床会根据情况可能选择给予化疗。
② Luminal B型：包括了三种亚型：a.Ki67高表达型，这种亚型会被给予化疗加内分泌治疗；b.ER阳性，但PgR低表达或阴性：提示这种亚型的内分泌治疗可能不如ER和 PgR高表达类型内分泌治疗效果好，会被给予化疗加内分泌治疗；c.受体阳性同时HER2过表达的亚型，这种亚型Ki67都是高表达的，临床会给予化疗加抗HER2靶向治疗加内分泌治疗。
③ HER2过表达型：如上所述，会同时伴有Ki67高表达，临床会给予化疗加抗HER2靶向治疗加内分泌治疗。
④ 三阴型：是指ER、PR和HER2均为阴性的乳腺癌，这种类型Ki67高，并且CK5/6或EGFR一个或者两个同时高表达，目前化疗是其术后主要的辅助治疗手段。但需要注意的是三阴型乳腺癌的CK5/6和EGFR都是阴性的类型（极少一部分）预后较好，这种类型Ki67比较低，临床会根据具体情况选择个体化治疗。
如上所述，临床治疗离不开病理诊断，病理诊断是金标准。精准的病理诊断是精准治疗的基石和关键、是判断预后的最有利依据。同时病理医生在生物样本库的建立、为科学研究积累宝贵的资料、以及为发现新病种和新类型等多方面都做出了巨大贡献。
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