编译整理：强子
妊娠滋养细胞肿瘤（一）
妊娠滋养细胞肿瘤病理要点-（三）
（二） 胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor）
1.临床表现
胎盘部位滋养细胞肿瘤是胎盘种植部位中间滋养细胞的恶性增殖。患者发病年龄20-63岁，平均31岁。既往妊娠与临床出现肿瘤表现的时间间隔不一，可自数月至20年不等，与既往足月妊娠间隔时间中位数12-18个月。既往完全性葡萄胎或流产的比例分别为16%、13%。最常见临床表现为阴道流血伴子宫增大，其次为停经或腹痛。几乎80%的病例可见血清hCG轻至中度升高，其数值自5mIU/mL至26000mIU/mL不等（平均680mIU/mL，中位数74.5mIU/mL）。25-30%的患者术后会出现复发或转移。
2.病理诊断
胎盘部位滋养细胞肿瘤一般累及宫体，表现为圆形、实性、结节性肿物，大小1-10cm不等。约50%的病例可见肌层深部浸润。肿瘤切面一般实性、网眼状，色泽灰白至淡黄色。近半数病例可见局灶出血及坏死。报道中的病例约10%可见全肌层浸润。也可出现子宫穿孔，罕见情况下累及阔韧带及附件。
组织学上肿瘤细胞呈大的多边形至圆形，主要为单核的中间滋养细胞，呈浸润性生长。瘤细胞形成条索状、巢状、片状。周围瘤细胞一般呈浸润性并分隔肌纤维。瘤细胞胞质丰富，呈嗜双色性、嗜酸性或透明样，细胞核大小、形状及染色方式变化较大。大部分病例中可见较大、深染、扭曲的细胞核，可见核沟及核内假包涵体。部分病例中也可见小而圆形的细胞核，染色质淡染。常见散在多核细胞，形似合体滋养细胞。一般可见核仁，且可能非常显著。大部分病例中核分裂每10个高倍视野2-4个。常有镜下可见的出血直至大片出血，凝固性肿瘤坏死也可局灶、甚至广泛存在。
图4. 胎盘部位滋养细胞肿瘤，胎盘种植部位中间滋养细胞异型增生，累及子宫肌层；瘤细胞呈较大上皮样，细胞异型性中等至显著；肿瘤与子宫肌层交界处，瘤细胞特征性的侵袭至子宫平滑肌细胞之间。
胎盘部位滋养细胞肿瘤的血管浸润模式类似正常种植的滋养细胞：瘤细胞取代血管壁（主要是静脉）而血管的结构尚存；一般这种浸润近乎完全取代，仅留血管内皮细胞。
图5. 瘤细胞完全取代了静脉的血管壁，仅残留血管内皮细胞。
肿瘤细胞的免疫组化结构与种植部位中间滋养细胞类似，即表达hPL、hCG、MUC-4、HSD3B1、CD10、HLA-G、Mel-CAM（CD146）。2/3以上的病例中，hPL的着色模式一般为弥漫强阳性。相反，hCG及inhibin仅散在的多核瘤细胞表达。上皮标记如AE1/AE3、CK18强阳性，Ki-67增殖指数10-30%不等。
图6. 胎盘部位滋养细胞肿瘤，hPL弥漫阳性。
3.鉴别诊断
胎盘部位过度反应是中间滋养细胞在种植部位的良性反应性病变，与水泡状胎块或正常妊娠有关。刮宫标本中，由于该病变与胎盘部位滋养细胞肿瘤组织学表现类似，如浸润性生长、显著的细胞学异型性、中间滋养细胞浸润血管壁，因此鉴别诊断困难。
图7. 胎盘部位过度反应。种植部位的中间滋养细胞过度增生，累及表浅肌层，且有妊娠绒毛组织。病变中相对均匀的散在多核中间滋养细胞。
胎盘部位过度反应一般大体无可见肿物。组织学上病变界限不清，周围呈浸润性生长。其中的滋养细胞单核、较大且具有多形性，胞质丰富、嗜酸性。细胞排列呈单个、小巢状或片状。多核的滋养细胞是其特征之一，且相对均匀的散布于病变内。部分病例中可见显著核增大并深染。尽管存在这些表现，但子宫肌层的正常结构并未改变。
组织学倾向于胎盘部位过度反应的特点有：大体无肿物，存在绒毛，单核的滋养细胞混杂相对均匀分布的多核滋养细胞。另外，胎盘部位过度反应中核分裂一般极低，Ki-67增殖指数一般＜1%；而胎盘部位滋养细胞肿瘤则常见核分裂，Ki-67增殖指数一般>5%。此外，胎盘部位滋养细胞肿瘤为占位性病变，侵及子宫肌层；患者一般表现为阴道出血或闭经，足月妊娠或流产后数月、或数年出现hCG轻度升高。
组织学倾向于胎盘部位滋养细胞肿瘤而非上皮样滋养细胞肿瘤的特点有：肿瘤边界呈浸润性，位于宫体，瘤细胞类似种植部位滋养细胞。免疫组化上胎盘部位滋养细胞肿瘤弥漫阳性表达hPL、Mel-CAM（CD146）；而上皮样滋养细胞肿瘤一般不表达或仅局灶阳性。此外，胎盘部位滋养细胞肿瘤不表达p63，上皮样滋养细胞肿瘤强阳性表达p63。不过，伴胎盘部位滋养细胞肿瘤分化和上皮样滋养细胞肿瘤分化的混合型滋养细胞肿瘤也确实存在。
低分化子宫内膜癌伴滋养细胞分化时，一旦找到其他癌的成分，则与胎盘部位滋养细胞肿瘤的鉴别并不困难。加做滋养细胞标记的免疫组化指标如hPL、HLA-G、hCG可证实相关诊断，但低分化癌中可局灶出现hCG阳性的合体滋养细胞分化。
上皮样平滑肌瘤或平滑肌肉瘤由于其上皮样形态，因此也可类似胎盘部位滋养细胞肿瘤。免疫组化CK、hPL及肌源性标记如desmin、caldeson等可证实并作出鉴别诊断。
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参考文献
Gestational Trophoblastic Tumors: A Timely Review of Diagnostic Pathology[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018.
DOI:10.5858/arpa.2018-0234-RA
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