编译整理：强子
肺部恶性上皮源性肿瘤的诊断中，由于小细胞癌常伴挤压等假象，因此免疫组化对这组肿瘤的诊断意义重大。小细胞肺癌一般CD56阳性，TTF-1可为阴性，CK可仅局灶阳性、甚至完全缺失。
但，稍有经验的病理医师都会知道，镜下形态学及免疫组化仅仅是病理诊断中不可或缺的一部分，实际工作中还应注意诸多陷阱。近日，爱丁堡大学医学院病理专家Wallace等人在《Histopathology》杂志报道了肺“小细胞癌”诊断过程中 “地雷”意味颇深的几个病例。为提醒大家避免类似误诊，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
病例1
患者男性，81岁，气管旁淋巴结多处肿大，临床及影像学考虑为肺癌。超声引导下经支气管细针穿刺，细胞学报告为：坏死碎屑，其中可见恶性细胞。这些细胞中等大小，胞质稀少，染色质细腻颗粒状。免疫组化表达AE1/AE3、Cam5.2，且呈核旁逗点状表达。CD56阳性，TTF-1局灶阳性。Syn阴性。
综合相关资料，考虑为伴神经内分泌特征的高级别癌，符合肺小细胞癌。进一步加做免疫组化指标，肿瘤细胞表达desmin、myogenin、MyoD1！至此，明确诊断为横纹肌肉瘤。
图1.
病例2
患者女性，70岁，纵膈淋巴结肿大，且有一肿瘤侵及左肺动脉。CT引导下穿刺活检，镜下见肿瘤细胞呈上皮样，胞质稀少，细胞核深染，染色质细腻颗粒状，无明显核仁；但细胞核呈铸型样。形态学提示小细胞肺癌。免疫组化AE1/AE3、CK7无表达，但CD56、Syn阳性，TTF-1极少许病灶阳性。
上述资料符合伴神经内分泌特征的高级别癌-小细胞肺癌。进一步加做免疫组化指标，desmin、myogenin、MyoD1阳性！至此结果明确，诊断为横纹肌肉瘤。
图2.
有鉴于这两个病例的情况，作者对自己单位2016年、2017年诊断的156例肺小细胞癌病理资料进行了相应回顾。其中仅根据形态学做出诊断者28例（18%）。表达CK、CD56、TTF-1者108例（68%）；CK阳性、CD56阳性但TTF-1阴性者14例；CD56阳性、CK及TTF-1均阴性者1例；CK阳性、CD56及TTF-1均阴性者1例；CK、TTF-1阳性而CD56阴性者1例。详见表1。
表1. 作者单位2年内肺小细胞肺癌部分免疫组化结果
这一时段内的病例中，免疫组化做了desmin但均未见典型阳性结果者19例。另有1例免疫组化desmin阳性，加做myogenin、MyoD1均阳性。该例为71岁男性，表现为纵膈右侧、锁骨上窝肿物。镜下肿瘤细胞相互黏附，呈岛状、片状，局灶可见坏死。瘤细胞胞质稀少，染色质细腻颗粒状，核仁不明显。免疫组化CD56阳性，但Cam5.2及TTF-1均阴性。
讨论
文献中小细胞肺癌的诊断及免疫组化主要着眼于这一肿瘤和其他非小细胞肺癌、淋巴瘤以及类癌的鉴别。其实早已有腺泡状横纹肌肉瘤可表达小细胞肺癌相关免疫组化指标的文献报道。有研究表明，44例腺泡状横纹肌肉瘤（患者年龄不足一岁、至64岁不等）中50%病例表达广谱CK及CD56；Syn及CgA的表达比例分别为32%、22%。该研究中同时表达上皮及神经内分泌标记的腺泡状横纹肌肉瘤比例为30-40%，作者据此提出这种情况下容易被误诊为小细胞癌或其他神经源性、上皮源性肿瘤，成人患者中误诊风险尤其大。
需要指出的是，本文中两个病例TTF-1（所用抗体克隆号为8G7G3/1，Dako公司产品）虽然仅为局灶表达，但却明确为阳性无疑。文献资料表明，其他部位的癌也会出现TTF-1的异常表达，但这一比例较低，且具体阳性比例可能与所用抗体克隆号有关。软组织肿瘤中出现TTF-1的表达并不常见，此前有过8例肾母细胞瘤中7例表达TTF-1的相关报道。据本文作者所述，此前文献中尚无横纹肌肉瘤表达TTF-1的报道。
小结
小细胞肺癌（small cell lung carcinoma）有其独特临床意义及预后意义，因此不能简单的望文生义、理解为细胞较小而已。即使临床、影像学及形态学均提示小细胞肺癌，但免疫组化中CK、CD56、TTF-1的表达不完全、或仅为局灶，也不应盲目诊断为小细胞肺癌。此时可作出描述性诊断并备注，如小圆细胞肿瘤；同时加强与临床同仁的沟通。
本文同时提醒我们，腺泡状横纹肌肉瘤也可出现CK及神经内分泌标记的阳性，因此容易被误判为小细胞肺癌。
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参考文献
Wallace WA,Dorward DA.Immunohistochemistry for small cell carcinoma: a potential diagnostic pitfall[J].Histopathology,2018.
DOI:10.1111/his.13789
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