编译整理：强子
肿瘤诊断及治疗中，原发灶的确定是极为关键的内容之一。作为临床医师及病理医师，做出恶性肿瘤诊断的时候，必须考虑并鉴别原发与继发。但，遗憾的是，某些病例因表现不典型等各种原因，容易让医师做出误判。
日本札幌医科大学（Sapporo Medical University）Kubo等人在《Respiratory Medicine Case Reports》杂志报道了一例首发表现为肺部肿物、并被误诊为肺部原发腺癌的卵巢透明细胞癌病例。为提醒大家对原发与继发肿瘤引起足够重视，我们将该文编译介绍如下。
病例展示
患者女性，55岁，24年前曾患左侧卵巢子宫内膜异位囊肿，且既往有呼吸道疾病病史。患者在作者所在单位行PET-CT检查发现右肺及肝脏病变。下腹部未见肿物，未提示妇科恶性肿瘤。
图1. 该例患者首诊时候的PET-CT，右胸部及上腹部可见异常摄取，肿物位于右肺及肝脏；该图中肾脏、膀胱及部分左输尿管中可见显像。
根据影像学结果，临床考虑肺部原发肿瘤转移至肝脏，或肝脏原发肿瘤转移至肺部。肿瘤标志物CA15-3及CK片段均高于参考值；NSE、CEA、异常凝血酶原均在参考范围内。为确定原发灶，经支气管镜活检。组织学检查见异型细胞增生，呈靴钉样结构；细胞核大，胞质嗜双色性；免疫组化CK7、napsin A均为胞质阳性，CK20及TTF-1阴性。
图2. 支气管镜活检，核大、胞质嗜双色性的非典型细胞，呈靴钉状排列。
综合上述结果，病理报告：组织学表现及免疫组化符合肺原发腺癌。
经此诊断后，行3个周期卡铂加培美曲塞化疗。按照实体瘤疗效评价标准（ResponseEvaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST）结果为化疗后部分缓解。患者拒绝进一步化疗。
化疗停止2个月后，患者因腹部不适、伴大量腹水再次入院。此后一个月患者一般情况逐渐恶化，最终死亡。
经患者家属同意后行尸检，结果发现腹膜散在奶白色菜花状肿瘤，伴出血或黏液，左下腹更加显著。肿瘤大小自不足1cm、至数厘米不等。左侧卵巢受累，但并不明显。肺部及肝脏所见与PET-CT结果一致。
图3. 腹膜处病灶大体所见：肿物多结节状，切面奶白色。
组织学检查，肿瘤细胞核大，胞质透明至淡染嗜酸性，形成乳头状结构。大体表现及镜下所见均提示需鉴别卵巢透明细胞癌。免疫组化瘤细胞CK7、napsin A均为胞质阳性，CK20及TTF-1阴性，即与肺部活检标本免疫组化表现一致。瘤细胞PAX8为细胞核阳性，提示肿瘤为Mullerian源性。重新对肺部活检标本进行PAX8免疫组化检查，肿瘤细胞也表现为细胞核的阳性。
图4. 组织学检查，肿瘤细胞核大，胞质透明至淡染嗜酸性，形成乳头状结构
图5. 免疫组化napsin A（左，胞质着色）及PAX8（右，胞核着色）均阳性。
综合上述结果，最终确定该患者为卵巢透明细胞癌伴腹膜播散及肺部转移、肝脏转移。大体检查右侧卵巢未见肿瘤累及，但镜下检查也可见癌细胞。目前资料无法确定左右卵巢哪一侧为原发灶。
讨论
回顾本例，患者的呼吸道表现应为转移性病变所致；尽管同时存在肝脏转移，但患者腹部胀满、癌性腹水等卵巢癌的典型症状却在后期才出现。PET-CT仅检出了肺部和肝脏病灶，而未见腹部病灶。该例至少提醒我们PET-CT诊断具有一定陷阱，而活检标本量少的时候尽管加做免疫组化，也会有一定陷阱。
众所周知，肿瘤病理诊断时多需要一组免疫组化指标。对肺腺癌而言，TTF-1细胞核阳性仍是可靠的诊断性标志物，但有研究称25%的肺腺癌会表现为阴性。对于福尔马林固定、石蜡包埋的肺原发腺癌标本而言，napsin A特异性更好。因此目前一般TTF-1与napsin A联合应用。
本例活检标本组织学为腺癌，尽管免疫组化napsin A阳性、TTF-1阴性并不典型，但仍是符合肺原发腺癌的。
最近有研究表明卵巢透明细胞癌中83%至100%会出现napsin A的表达，但卵巢其他类型的癌无此现象。这也提醒我们对于TTF-1阴性、napsin A阳性的肿瘤细胞要考虑到肺腺癌及卵巢透明细胞癌。
卵巢透明细胞癌很多都是早期发现，但出现肺转移或肝转移者并不少见。相反，肺腺癌很少转移至卵巢或播散至腹膜。免疫组化CK7阳性、CK20阴性在卵巢透明细胞癌及肺癌中一致。此前有研究建议可通过TTF-1、CEA、CA125、OCT4来见肺腺癌及卵巢透明细胞癌；本例则提示我们，对于女性患者、肿瘤细胞TTF-1阴性而napsin A阳性时，应加做PAX8来帮助确定原发肿瘤原发灶。PAX8阳性提示肿瘤可能来自肾脏、甲状腺或Mullerian管（也包括卵巢透明细胞癌）。
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参考文献
Kubo T,HirohashiY,FujitaH,etal.Occult ovarian clear-cell carcinoma diagnosed as primary adenocarcinoma of the lung: A case report of a diagnostic pitfall for clinicians and pathologists[J].Respiratory medicine case reports,2018,25:306-308.
DOI:10.1016/j.rmcr.2018.10.013
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