编译整理：强子
皮肤的恶性黑色素瘤、非恶性黑色素性皮肤癌均与日光照射有一定因果关系，因此皮肤的日光损伤性背景中出现痣或恶性黑色素瘤均不足为奇，但这种情况下对良恶性的区分则更加困难了。一般说来，由于痣的病程较长，因此多在日光弹力组织变性（solar elastosis）发生之前就存在，因此二者关系比较密切；而恶性黑色素瘤多在不同程度的日光弹力组织变性之后发生，因此日光弹力组织变性多在恶性黑色素瘤病变之下；如恶性黑色素瘤累及日光性变性的弹力纤维，则可出显著的宿主反应。此前文献及著作中，常将这些特点作为恶性黑色素瘤与良性痣细胞的鉴别要点加以介绍。
弗吉尼亚大学Konopinski等在《Human Pathology》杂志报道了4例并无明显宿主反应、与日光性损伤弹力纤维混杂在一起的恶性黑色素瘤，其中的黑色素瘤细胞与明显日光弹力变性的组织混杂在一起，且缺乏显著宿主反应。准确识别出相关改变，对于恶性黑色素瘤的诊断、以及切缘评估和Breslow厚度测定十分关键。有鉴于此，我们将该文编译介绍如下。
病例展示
病例1
男性，74岁，白人，因右侧前额恶性黑色素瘤行局部广泛切除。前哨淋巴结2枚均可见转移性恶性黑色素瘤。除一个侧面切缘外，其余切缘均阴性。
该可疑切缘处可见与日光性变性弹力纤维混在在一起的上皮样细胞，形似组织细胞，且上方未见明显的原位黑色素瘤。不过，这些细胞体积较大，细胞核轮廓不规则，且伴有显著核仁，与患者本身的恶性黑色素瘤极为相似。加做免疫组化，这些细胞弥漫性阳性表达MART1，且Ki-67增殖指数高。综合这些情况，判定这些细胞为恶性黑色素瘤细胞，因此切缘阳性、该病灶为卫星灶。
根据病理结果，对相关淋巴结清扫后发现27中有8枚出现转移。此后由于患者有化疗禁忌症（Crohn病、终末期肾病）而仅进行了局部放疗。术后约3个月时出现肺及肝脏转移（pT4bN3bM1）并死于肺部并发症。
图1. 恶性黑色素瘤细胞与日光性变性的弹力纤维混杂在一起，淋巴细胞数量少、散在。
图2. 一侧切缘，其中可见非典型上皮样细胞；这些细胞免疫组化表达黑色素瘤标记，因此符合恶性黑色素瘤。
病例2
男性，63岁，右上臂皮肤楔形活检，上皮内见较大的梭形、上皮样黑色素细胞增生，病变连续，细胞呈单行、较大巢团状分布于表皮-真皮交界处，并呈Paget样播散。真皮内可见类似细胞，并伴日光性变性的弹力纤维，宿主反应轻微。真皮内病变1平方毫米可见1个核分裂。综上，诊断为恶性黑色素瘤、表浅播散型（pT1）。
对病变广泛切除，并对两枚前哨淋巴结活检，结果未见病变残余、淋巴结未见病变转移。40个月后随访患者仍健在，未见病变征象。
病例3
男性，68岁，因左颊部恶性黑色素瘤（恶性雀斑样痣型，Breslow厚度至少0.7mm）而行局部广泛切除并前哨淋巴结活检。切除标本可见活检后改变、瘢痕形成，伴原位恶性黑色素瘤。瘢痕下方的日光性变性弹力纤维内可见密度不一的单核细胞浸润，形似组织细胞。遗憾的是，未能获取首次活检标本进行组织学比较。行免疫组化检查，这些细胞表达MART1、HMB45、tyrosinase。可见神经周围侵犯，且每平方毫米中可见2个核分裂。综上，最终诊断为恶性黑色素瘤残余（pT2aN2bMx）。患者目前正进行个体化治疗。
图3. 此前活检过的部位可见与日光性变性弹力纤维混杂在一起的黑色素瘤细胞，且伴原位恶性黑色素瘤。
图4. 免疫组化检测黑色素瘤相关标记，显示原位恶性黑色素瘤及下方瘢痕内的上皮样细胞均阳性，证实为浸润性恶性黑色素瘤。
病例4
女性，75岁，因右下肢两处色素性丘疹行皮肤楔形活检，镜下组织学特征类似。镜下见细胞学具有非典型性的上皮样细胞增生，痣细胞呈单行增生但并未累及表皮。这些非典型的上皮样细胞与日光性变性的弹力纤维混杂在一起，但宿主反应轻微。免疫组化这些上皮样细胞及痣细胞均表达MART1，且Ki-67增殖指数较高。患者20余年前有过恶性黑色素瘤病史，但未能获取此前的病理资料供对比。
综合上述资料，本次两处色素性丘疹诊断为转移性恶性黑色素瘤。
讨论
紫外线损伤是很多皮肤恶性病变的主要原因，因此日光性弹力组织变性与恶性黑色素瘤并存并不值得奇怪。有研究表明伴显著日光性弹力组织变性的恶性黑色素瘤患者年龄相对更大、病变多位于头颈部。分子遗传学研究表明伴日光性弹力组织变性的恶性黑色素瘤CCND1的拷贝数相对增加，BRAF基因及NRAS基因多为野生型；而无长期日晒损伤的恶性黑色素瘤则多见BRAF基因及NRAS基因突变。
本文报道的四个病例中，不管分期如何，均至少局灶可见非典型细胞、且这些细胞累及日光性变性的弹力纤维，无明显炎症细胞反应。良性的痣时由于宿主反应明显，因此常伴显著炎症病变。
按照此前的观点，恶性黑色素瘤不会累及下方日光性变性的弹力纤维，借此可鉴别痣细胞与恶性黑色素瘤。但本文病例对此提出了质疑。对于上皮样细胞累及下方日光性变性弹力纤维的病例，如患者有恶性黑色素瘤病史、或上皮样细胞的密度增大、非典型性显著、可见核分裂，还是要考虑到恶性黑色素瘤的可能；加做相关免疫组化并仔细寻找神经周围侵犯及其他提示恶性的表现，有助于准确判定病变性质。
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参考文献
Konopinski JC,Danialan R,Torres-Cabala CA,et al.Melanoma coexisting with solar elastosis: a potential pitfall in the differential diagnosis between nevus and melanoma[J].Human pathology,2018.
DOI:10.1016/j.humpath.2018.10.010
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