编译：王巍伟 山东省诸城市妇幼保健院  

审校：李娟 山东省济南市妇幼保健院

赵澄泉 美国匹兹堡大学医学中心  

高危型人乳头瘤病毒（High-risk human papillomavirus，hrHPV）感染已经明确为发生浸润性宫颈癌（invasive cervical cancer，ICC）的主要原因。然而，ICC中hrHPV感染状态是否与其预后相关仍然存在争议。

2018年10月，瑞典研究者Jiayao Lei等在《PLOS Medicine》中发表文章：High-risk human papillomavirus status and prognosis in invasive cervical cancer: A nationwide cohort study [1]，该研究采用经国家注册且广泛使用的人乳头瘤病毒（HPV）基因分型，对ICC中hrHPV感染状态及其预后进行了评估，现将该文献编译如下：

一、论文作者总结

1、为什么做该项研究？

（1）自20世纪90年代以来，关于ICC中HPV感染状态及其预后的研究不断有文章报道；然而，在样本量、实验室HPV检测方法以及某种程度上的统计学方法方面存在很大差异。

（2）在评估ICC中HPV感染状态与其预后之间关系时，很少有研究对ICC高危型HPV和非高危型HPV这一广泛HPV谱系进行全面检测。

（3）ICC中hrHPV感染状态与其预后的关系仍然存在争议。

2、研究人员做了什么工作？发现了什么？

（1）2002年至2011年间，他们对瑞典确诊ICC病例进行了一项基于全国公民的研究，对13种hrHPV和24种未确定为致癌型HPV进行了全面检测。

（2）对ICC中hrHPV感染状态与其预后进行评估发现，在不考虑其他影响ICC预后的标准因素（包括：患者年龄、癌症分期及肿瘤组织学类型）情况下，hrHPV阳性肿瘤患者超额死亡率比hrHPV阴性肿瘤患者低39%。

3、这些发现意味着什么？

（1）ICC中hrHPV感染状态似乎是其预后的生物因素，对于目前临床决策中所考虑因素具有一定的参考价值。

（2）未检测到hrHPV肿瘤与预后差的相关潜在生物学机制尚不清楚，需要进一步研究。

二、研究方法

1、研究人群

2002年1月1日至2011年12月31日期间，瑞典共4533名女性诊断为宫颈癌或未详细说明的子宫癌（这些病例均来自瑞典癌症登记处），其中包括自1958年以来瑞典确诊的所有癌症病例的完整信息。一位资深妇科医生（BA）对4533例患者的病历进行了回顾。279例未证实为宫颈起源的原发性浸润性上皮癌予以排除，剩余4254例为确诊病例。所有确诊病例，要求从诊断病理学实验室档案库中寻找存档的原发性浸润性宫颈癌肿瘤组织取材、福尔马林固定-石蜡包埋（FFPE）蜡块。瑞典25家病理学生物样本库中，4家生物样本库拒绝提供蜡块进行切片，1家生物样本库由于审批过程的拖延而被排除在外。总之，收集了2932个蜡块。当蜡块超过1个时，对这些蜡块中肿瘤组织和正常组织的比例进行评估，仅保留肿瘤组织比例最高的蜡块，排除23个重复性蜡块。

然后，对所有符合条件的蜡块（n=2909）均进行HPV基因分型。一些出现无效结果的蜡块予以排除，包括显示β-globin阴性结果蜡块病例（n = 4）和相应空白蜡块显示HPV阳性和/或β-globin阳性结果病例（n = 11）。一位病理学家对所有HPV阴性的原发性宫颈癌的病例进行了重新阅片，以确定或否定ICC的诊断。明确不包含任何ICC肿瘤组织的蜡块（n=44）也予以排除。最后，该研究队列共有2850例确诊宫颈癌病例且其HPV基因分型结果有效。

该研究主要着重点就是肿瘤hrHPV感染状态。hrHPV阳性病例包括仅高危型HPV阳性或高危型HPV和低危型HPV同时阳性的病例，而hrHPV阴性病例包括未检测到HPV的病例和仅低危型HPV阳性的病例。从癌症确诊日期至2015年12月31日，离开瑞典或死亡（无论哪个最先发生）女性进行前瞻性随访。从瑞典人口登记中检索关于移民和死亡的信息资料（所有瑞典居民均使用个人唯一的全国个人身份证号码）。因尸体解剖而发现的宫颈病例不包括在此研究。因此，共有2845名妇女符合该项研究标准。自始至终，所有的分析均采用盲法。

2、HPV分型及验证

所有福尔马林固定-石蜡包埋蜡块进行DNA提取，同时进行β-globin实时聚合酶链式反应（RT-PCR）检测和HPV基因分型检测，HPV基因分型检测采用以L1区域为PCR靶点的通用引物（MGP），接下来使用Luminex技术对13中高危型HPV（包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68；其中12种为I类致癌病毒，HPV68为可能致癌病毒）和24种未确定为致癌型（即低风险，包括6、11、26、30、40、42、43、53、54、61、66、67、69、70、73、74、81、82、83、86、87、89、90、91）HPV进行分型。为了控制交叉污染，每一病例蜡块之间都需要进行空白蜡块（仅含有石蜡）切片并对其进行分析。对空白蜡块进行的所有检测需要为阴性（证实无交叉污染），而病例蜡块必须为β-globin阳性（证实存在人体组织）。

对HPV L1区域 PCR检测呈阴性的所有肿瘤进一步进行HPV16和HPV18实时E7和E6 PCR检测，因为肿瘤可以发生L1区域的丢失，而致癌性E7和E6区域更有可能保留。

三、结果

1、hrHPV感染状态的决定因素

2845例宫颈癌标本中，2293例检测到hrHPV（80.6%），而552例 hrHPV检测阴性（19.4%）。与hrHPV阴性病例相比，hrHPV阳性病例更有可能发生于较年轻患者， FIGO早期即可以诊断，是一种通过筛查可以检测到的癌症，且接受过高等教育（所有p＜1.001，表1）。

表1 2002年至2011年瑞典原发性浸润性宫颈癌妇女肿瘤hrHPV感染状态特征

注：

1、肿瘤诊断、FIGO分期、组织学类型以及检测模式均没有遗漏年龄值；

2、p值通过卡方检验确定；

3、FIGO，国际妇产科联合会；hrHPV，高危型人乳头瘤病毒；SE，标准误差。

2、hrHPV感染状态及预后

整个研究期间，与hrHPV阴性病例相比，hrHPV阳性病例的相对累积生存率相当高且持续走高（图1）。研究期间，hrHPV阳性病例中有822例（36.3%）患者死亡，hrHPV阴性病例中309例（56.0%）患者死亡。hrHPV阳性病例平均随访时间为6.5年，hrHPV阴性病例平均随访时间为4.9年。肿瘤确诊后3年内，hrHPV阳性和hrHPV阴性病例生存率均急剧下降，特别是最初2年。hrHPV阳性病例5年相对存活率（RSR）为0.74（95% CI 0.72-0.76），hrHPV阴性病例5年RSR为0.61（95% CI 0.50-0.59）。对于5年存活率用泊松回归方法来计算原始和校正的超额危险率（EHR）。原始EHR0.45（95% CI 0.38- 0.52）和校正EHR 0.61 （95% CI 0.52 0.71），表明在肿瘤诊断、FIGO分期、教育程度以及肿瘤诊断后的时间等因素通过年龄校正之后hrHPV阳性病例在统计学上显著降低39%的超额死亡率（与hrHPV阴性病例相比）（表2）。

按肿瘤诊断后患者年龄分组，从30岁开始所有年龄组中，hrHPV阳性病例5年RSR始终如一且在统计学上显著高于hrHPV阴性病例。与hrHPV阴性病例相比，hrHPV阳性病例5年特定年龄校正EHR范围为0.55 - 0.66。IA以上每个FIGO分期的病例中也出现了类似情况，hrHPV阳性病例校正EHR范围为0.59-0.62。

表2  5年相对生存率（RSR）和5年超额危险比率（EHR）与肿瘤hrHPV感染状态之间的关

3、hrHPV感染状态、组织学类型及预后

该研究对hrHPV感染状态和组织学类型的分析包括两种主要ICC组织学类型（2109例宫颈鳞状细胞癌和526例宫颈腺癌）。hrHPV阴性腺癌患者5年相对生存率（RSR 0.45, 95% CI 0.35-0.55）最差，随后为hrHPV阴性鳞癌、hrHPV阳性鳞癌及hrHPV阳性腺癌（表3）。以hrHPV阴性鳞癌为参照，hrHPV阳性鳞癌和hrHPV阳性腺癌均与较好预后显著相关，校正后EHR分别为0.68（95% CI 0.56- 0.82）和0.61（95% CI 0.43- 0.87）。

表3  5年相对生存率（RSR）和5年超额危险比率（EHR）与ICC两种主要组织学类型肿瘤hrHPV感染状态之间的关系

4、敏感性分析

有和无福尔马林固定-石蜡包埋蜡块病例在FIGO分期和组织学类型的分布上有所不同，所收集IA期和腺癌/其他少见肿瘤的数量少于全部病例。hrHPV感染状态1年、3年、5年、10年校正HER显示，hrHPV阳性病例的超额死亡率分别比hrHPV阴性病例低51%、46%、39%和36%。分层校正模式中，无论是检测方式还是高肿瘤级别，hrHPV阳性病例预后仍优于hrHPV阴性病例。仅为HPV16-E7或HPV18-E6阳性而L1阴性患者预后与hrHPV阴性患者相似（EHR 1.15, 95% CI 0.78-1.69）。当结合HPV16-E7/HPV18-E6状态对病例进行重新分类时，hrHPV感染状态与预后之间的关系并没有改变。

四、结论

本研究结果表明浸润性宫颈癌高危HPV阳性妇女的预后明显好于高危HPV阴性妇女。高危HPV似乎独立于年龄、FIGO分期和肿瘤组织学类型，是一个预后好的生物学标志。但肿瘤中高危HPV检测阴性和预后差之间的生物学机制需要进一步研究。

五、编译者评论

此大样本研究总共2845例子宫颈癌组织，经敏感的实时PCR和HPV基因分型检测中高危型HPV阴性552例（19.4%），这与以前发表的浸润性宫颈癌组织学诊断前液基HPV检查研究报告结果相似。

美国Quest资料显示526例宫颈癌在组织学诊断1年之内做过联合筛查，高危HPV阴性率为18.6%[2]。中国广州金域、上海复旦大学妇产医院和北京中日友好医院的研究也都表明宫颈癌组织学诊断1年内有大约10-16%病人液基高危HPV检测阴性[3,4,5]，无论何种原因，宫颈癌病人高危HPV检测阴性率可达10-20%。美国、加拿大和欧洲等国家宫颈癌筛查已进行50-60年，大多数适龄妇女有常规子宫颈癌筛查，所以筛查中子宫颈癌的人少，而中国却有不同，大约60-70%妇女没有进行常规筛查，在一个没有常规进行筛查的群体，首次筛查子宫颈癌的检出率可能就明显增加，所以如果仅用HPV做单一检查，子宫颈癌妇女漏诊的可能性就会增加。

参考文献：

1. Lei J, Ploner A, Lagheden C, Eklund C, Nordqvist Kleppe S, Andrae B, Elfström KM, Dillner J, Sparén P, Sundström K. High-risk human papillomavirus status and prognosis in invasive cervical cancer: A nationwide cohort study. PLoS Med. 2018;15(10): e1002666

2. Blatt AJ, Kennedy R, Luff RD, Austin RM, Rabin DS. Comparison of cervical cancer screening results among 256,648 women in multiple clinical practices. Cancer Cytopathol. 2015 May;123(5):282-8.

3. Zheng B, Griffith CC, Yan S, Chen C, Ding X, Yang H, Zhao C. Prior high risk HPV testing and Pap test results of 427 invasive cervical cancers in China’s largest CAP certified laboratory. Cancer Cytopathol. 2015;123(7):428-34.

4. Tao X, Griffith CC, Zhou X, Wang Z, Yan Y, Li Z, Zhao C. History of high risk HPV and Pap test results in a large cohort of patients with invasive cervical carcinoma: experience from the largest women’s hospital in China. Cancer Cytopathol. 2015;123(7):421-7.

5. Liang H, Griffith CC, Ma L, Ling B, Feng D, Li Z, Zhao C。 The sensitivity of Pap cytology and HPV testing to detect cervical cancer: prior testing results in 178 patients with invasive cervical cancer at a large general hospital in China. JASC 2016;5:64-70   

专家简介

赵澄泉

赵澄泉，医学博士，美国匹兹堡大学医学院教授，妇科病理学、乳腺病理学和细胞病理学专家，细胞病理学室共同主任。美国匹兹堡大学医学中心（UPMC）中国病理企业部主任。美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）国际教育委员会委员,-中国区主席，中国阴道镜及宫颈病理学会（CSCCP)首席海外医学顾问。

青岛医学院医学系毕业后留校工作。1992年赴以色列希伯来大学从事DNA重组的分子生物学研究。1993-1999在美国加州大学洛杉矶分校医学院从事抗菌肽分子生物学研究,科研成果获三项美国国家专利局专利。2000-2004年美国Drexel大学医学院四年病理住院医生，后在美国国防部部队病理学研究院（AFIP）完成一年的妇产科和乳房病理学专科训练，在南加州大学专攻一年细胞病理学。2006年至今，在UPMC Magee妇女医院从事乳腺/妇产科病理学和细胞病理学的临床诊断，教学和科研工作，任细胞病理室共同主任。主要科研方向为妇科肿瘤病理诊断、分子生物学、妇科宫颈细胞学、HPV的研究。已发表医学科研论文180篇，论文摘要140篇。受邀参加科研会议报告和讲课百余次. 担任20余家英文医学杂志编委或特约审稿人。任美国病理学院(CAP) 细胞病理学委员会委员6年，领导多个CAP细胞病理学委员会组织的全美国实验室宫颈细胞学和HPV检查的调查研究课题。

积极参与中国病理医生教育和CSCCP组织的宫颈癌防治活动。负责CSCCP-ASCCP教育合作方面工作，获ASCCP 2017年度卓越服务贡献奖。 推动和参加中国宫颈细胞学和阴道镜规范化的培训。主编6部中文医学书籍和主审6部英文翻译书。