类似粟粒性结核的类鼻疽一例

强子华夏病理 2018-10-10 985 评论

翻译整理：强子

感染性病变的病因学诊断及相应鉴别，对于临床诊疗意义重大。但由于各种原因所致，非肿瘤性病变的诊断可以说是国内大部分病理医师的短板。马来西亚国立大学病理系法医Tan等人近日在《Forensic science, medicine, and pathology》杂志报道了一例类似粟粒性结核的类鼻疽死亡案例，并将该病的病理学表现与结核相关表现进行了对比、讨论。为协助大家了解该病，并在结核的鉴别诊断中引起相应重视，我们对该文编译介绍如下，并结合部分网络资料对其治疗进行简单介绍。

病例展示

死者男性，49岁，尼泊尔人，早晨发现死于旅馆中。死前一周有发热。当地警方要求尸体解剖确定死因。尸检见死者外观正常，营养状态良好，体表未见明显外伤，未见皮疹。死后相关表现符合死亡12小时以上。

内脏检查可见多个小脓肿，累及双肺、肝脏、脾脏。微脓肿的直径不足1cm。肺部切片组织学检查见广泛中性粒细胞浸润，伴“巨细胞”。肝脏及脾脏组织学改变与肺部类似。肺部、肝脏、脾脏等处病变及血液、脑脊液行微生物培养，均为类鼻疽Burkholderia菌（Burkholderia pseudomallei）阳性。综合上述资料，最终判定死因为类鼻疽（melioidosis）。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例

图1. 死者肺部切面可见多个微脓肿（箭头所示）。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例

图2. 死者肝脏切面可见多个微脓肿。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例

图3. 死者脾脏切面也可见微脓肿（箭头所示）。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例

图4. 死者肺部组织学切片，可见中性粒细胞浸润；未见肉芽肿。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例

图5. 死者肺部组织学切片，偶见“巨细胞”；容易误判为多核巨细胞。

鉴于该例死者大体与组织学表现均与粟粒性结核有一定相似性，因此作者将该例相关表现与明确为粟粒性结核的病例进行了比较。粟粒性结核病例肺部组织病原学培养结核分支杆菌（Mycobacterium tuberculosis）阳性，双肺、肝脏、脾脏可见多个伴干酪样坏死的黄色结节。粟粒性结核患者，肝脏切面可见黄色结节，伴干酪样坏死（箭头所示）。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例

图6. 粟粒性结核患者，肺部切面可见黄色结节（箭头所示）。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例

图7. 粟粒性结核患者，肝脏切面可见黄色结节，伴干酪样坏死（箭头所示）。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例

图8. 粟粒性结核患者，脾脏切面可见多个黄色结节，伴干酪样坏死（箭头所示）。

肺部病变组织学检查，呈典型慢性肉芽肿性炎症伴中央坏死表现。可见上皮样巨噬细胞及多核巨细胞。结核中的主要细胞类型是淋巴细胞，而不是前述类鼻疽病例中的中性粒细胞。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例

图9. 粟粒性结核患者肺部组织学切片检查，可见伴中央坏死的肉芽肿。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例

图10. 粟粒性结核患者肺部组织学切片检查，可见多核巨细胞，伴大量淋巴细胞浸润。

讨论

类鼻疽是一种传染性疾病，不仅发生于马来西亚，也见于东南亚地区。其传染源类鼻疽Burkholderia菌是一种细胞内的革兰氏阴性杆菌。实验室检查中，该病菌可在任何有氧的培养基中生长，如血琼脂、MacConkey琼脂。应用最广泛的琼脂培养基是Ashdown’s琼脂，所得克隆一般为干燥、皱褶状。

该细菌感染途径多样，包括皮肤伤口接触被污染的土壤，被媒介昆虫叮咬、吸入灰尘或气溶胶、接触被感染土壤或食入被感染动物的尸体、饮用被污染的水或牛奶等。感染后的孵育期数天至数周不等，有研究表明孵育期平均9天。由于该细菌能够通过消化道、呼吸道和皮肤接触传播，该菌已被美国疾病预防控制中心列为B类生物恐怖病原。

人体最常见受累器官为肺部，患者表现为急性肺炎，伴发热、咳嗽，临床表现与结核极为相似。如果肺部类鼻疽不治疗，病原菌可进一步通过血液播散至其他器官，导致爆发性脓毒血症及多器官功能衰竭。类似表现也与粟粒性结核的全身播散相似。

如前所述，类鼻疽患者肺部、肝脏及脾脏大体检查可见多个黄色、散在的微脓肿，直径不足1cm；而粟粒性结核的黄色结节直径1cm左右或稍大，中央伴干酪样坏死。组织学上类鼻疽与粟粒性结核显著不同。类鼻疽的肺部、肝脏、脾脏中均为中性粒细胞浸润，偶见巨细胞；但此时的巨细胞为吞噬淋巴细胞的巨噬细胞。粟粒性结核中可见慢性肉芽肿性炎症，肉芽肿中央为坏死，可见上皮样巨噬细胞及多核巨细胞。应注意不要将类鼻疽中较大的巨细胞误判为多核巨细胞、进而将病变误判为结核。

类鼻疽病的治疗是一个长期的过程，而且难以彻底治愈，可能会复发。人类暴发性类鼻疽的死亡率为20%-50%。在用抗生素治疗的同时，可能还需要结合大脓肿引流术。对于轻度或弥散性损伤病例，建议用抗生素治疗。类鼻疽菌在体外通常对甲氧苄啶磺胺类、阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、部分第三代头孢菌素、喹诺酮类、四环素类、氯霉素和碳青霉烯类等抗生素敏感，对青霉素G、氨苄西林、第一和二代头孢菌素、大多数氨基糖苷类（包括庆大霉素）和大环内酯类（包括阿奇霉素）、第二代喹诺酮和利福平等抗生素具有耐药性。对于急性类鼻疽病人，目前建议治疗方法是注射高剂量的头孢他啶和甲氧苄啶磺胺类药物，持续给药2-4周，或用美罗培南治疗至少2周。然后继续口服甲氧苄啶磺胺类和多西环素，并可配合氯霉素，维持治疗12-20周。在急性期，静脉注射阿莫西林-克拉维酸或替卡西林-克拉维酸，并结合胃肠外给药碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南或美罗培南）。阿莫西林-克拉维酸也已被证明足够用于维持治疗。