整理作者：强子
胆管细胞癌（一）-概述及分类
胆管细胞癌（二）-肝内胆管细胞癌
胆管细胞癌-（四）癌前病变、治疗及预后
不管肿瘤是位于肝门周围，还是位于远端胆管，肝外胆管细胞癌患者一般均有胆道梗阻症状，如黄疸。实验室检查CA19-9升高。相应影像学检查、细胞学检查等均有一定诊断价值，且细胞学可与FISH等分子生物学检查结合，提高诊断的敏感性和特异性。
1. 大体及组织学
肝外胆管细胞癌大部分均为管周浸润型肿瘤。肝门部肿瘤也可伴有管内型生长，但肝门部及远端胆管的肿瘤并不常见肿块型病变，如果表现为肿块型则提示进展期病变。
图1. 肝外胆管细胞癌大体表现，肿瘤沿胆总管扩散，胆管壁环周增厚，胰腺内可见小的肿块样病变，提示为进展期。
组织学上，大部分肝外胆管细胞癌为高、中分化腺癌，常伴黏液及大量纤维性间质。常见广泛管周浸润。
图2. 肝外胆管细胞癌组织学表现，肿瘤性腺体形似胰腺导管腺癌及大导管型肝内胆管细胞癌，浸润胆管壁。
2. 免疫组化及分子遗传学
肝外胆管细胞癌表达CK7、CK19，因此很难凭免疫组化将其与胰腺导管腺癌鉴别开来。细胞学标本与活检中，部分免疫组化指标有助于鉴别病变的良恶性：反应性上皮非典型S100-、pVHL+、IMP3-，腺癌S100+、pVHL-、IMP3+。还有研究表明，活检标本中75%的恶性病变表达maspin，良性病变无一表达。
肝外胆管细胞癌与胰腺导管腺癌具有相同的基因突变，如KRAS、p16/CDK2NA、TP53、SMAD4等突变。20-30%的肝外胆管细胞癌可见ERBB2/Her2Neu基因扩增。肝外胆管细胞癌与肝内胆管细胞癌的分子遗传学异同详见表1。
表1. 胆管细胞癌分子遗传学异常
3. 鉴别诊断
发生于远端胆管的肝外胆管细胞癌主要应与胰腺导管腺癌累及胆管进行鉴别，但术前诊断为腺癌已足以供临床决策。术后根据肿瘤主体的位置，以及肿瘤围绕胆管生长而并不形成肿块等，基本可以明确诊断。
转移性肿瘤沿胆管播散时，类似肝外胆管细胞癌，尤其肿瘤位于肝门周围、伴胆管狭窄的情况下。胆管炎性纤维性狭窄是一种良性瘤样病变，临床及影像学与肝外胆管细胞癌极为相似，因此多手术治疗并同时明确诊断。组织学表现为不同程度的纤维化及不同程度的严重细胞浸润，以淋巴细胞及浆细胞为主，有时可见嗜酸性粒细胞甚至淋巴滤泡。炎性纤维化病变可沿胆管进而累及周围结构，部分病例可能为IgG4相关硬化性胆管炎。
图3. 胆管炎性纤维性狭窄，显著纤维化，大体可类似管周浸润型胆管细胞癌。
图4. 胆管炎性纤维性狭窄，组织学上表现为大导管周围的纤维化及慢性炎症细胞浸润。
图5. 胆管炎性纤维性狭窄，其中的炎症细胞主要为淋巴细胞及浆细胞。
4. 肝外胆管细胞癌的取材及分期
肝门部及肝外胆管的肿瘤取材时要注意对胆管进行垂直取材，以确定浸润深度，且需广泛取材确定肿瘤范围。
肝外胆管细胞癌AJCC分期第7版和第8版的异同详见表2、表3。
表2. 肝门部胆管细胞癌肿瘤分期
表3. 远端胆管细胞癌肿瘤分期
参考文献
Cholangiocarcinoma[J].Surgical pathology clinics,2018,11(2):403-429.
DOI:10.1016/j.path.2018.02.005
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