选自：中华妇产科杂志2018 年3月第53 卷第3期
作者：黎柳明 王悦 李小平 沈丹华 王建六 魏丽惠
患者59岁，因绝经2年、不规则阴道流血6个月于2015年3月11日就诊于北京大学人民医院。患者2月7日外院超声检查：子宫底实性占位49 mm×35 mm×39 mm，与子宫内膜的关系密切，考虑子宫肌瘤脂肪变。2月10日行诊刮术；术后病理：子宫腔少许组织中可见个别瘤样增生腺体，有乳头，不除外肿瘤。患者17岁初潮，平素月经规律；孕1产1，足月顺产，无葡萄胎病史。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道前壁脱垂；子宫前位，增大如孕6周，质中，活动差，无压痛；双侧附件未见异常。辅助检查：血hCG水平为30 318.00 U/L。经阴道彩超检查：子宫前位72 mm×67 mm×42 mm，子宫腔内膜欠清晰，有中等回声团，范围19 mm×21 mm×10 mm，距浆膜层11 mm。胸部正位片：双肺多发转移瘤。2015年3月15日以“滋养细胞肿瘤（Ⅲ期：11）”收入院，于2015年3月至8月行6个疗程的依托泊苷+顺铂（EP）方案静脉化疗。2015年9月复查血hCG水平降至0.95 U/L。于2015年10月8日行腹腔镜辅助阴式子宫全切除+双侧附件切除术，术后病理检查：子宫左侧宫角处可见呈腺样结构的肿瘤组织，部分腺上皮伴有黏液分化（图1），局灶区域可见大片坏死，其间可见泡沫样组织细胞，散在少数多核巨细胞，可见个别双核大细胞（图2）；
左侧输卵管可见泡沫样组织细胞聚集，右侧输卵管系膜血管腔内可见癌栓。免疫组化染色结果：子宫内膜样腺癌成分中，ER、细胞角蛋白（CK）阳性（+），PR、p53局灶（+），细胞增殖相关核抗原（Ki-67）40%（+），hCG阴性（-）。
术后病理诊断：
子宫内膜样腺癌Ⅰa期（G2）伴有黏液分化及滋养细胞巢（滋养细胞成分化疗后基本消失）；肿瘤大小为20 mm×15 mm，侵犯肌壁深度<1/2。2015年10月29日复查血hCG水平为7.61 U/L，次日接受了1个疗程的EP方案化疗；化疗后出现恶心呕吐、四肢麻木等反应，改为紫杉醇+顺铂方案化疗2个疗程；后因出现肾功能异常，更改化疗方案为紫杉醇+卡铂方案化疗2个疗程，末次化疗时间为2016年4月26日。化疗后定期复查，目前患者无复发生存，仍在随访中。
讨 论
子宫内膜癌伴滋养细胞分化非常罕见，最早为1972年Civantos和Rywlin报道了1例子宫内膜腺癌合并滋养细胞分化的病例，至今仅见19篇文献共21例子宫内膜癌伴滋养细胞分化患者，可发生于经产或未产妇女。本例患者为子宫内膜样腺癌（Ⅰa期G2）伴有黏液分化及滋养细胞分化，除原发于子宫内膜，还出现了肺转移，实属罕见。
子宫内膜恶性肿瘤伴滋养细胞分化的诊断标准为：血hCG水平升高、子宫病灶镜下病理检查符合子宫恶性肿瘤的组织学类型，并有滋养细胞成分。免疫组化显示：子宫内膜样腺癌与滋养细胞成分中广谱细胞角蛋白AE1/AE3均为（+）；子宫内膜样腺癌成分中ER、PR（+），β-hCG（-）；而滋养细胞肿瘤成分中ER、PR（-），β-hCG（+）。
本病诊断的难点在于鉴别原发滋养细胞肿瘤以及由子宫内膜癌分化而来的双原发恶性肿瘤，可应用分子遗传学分析的方法，综合突变筛选及免疫组化法检测结果分析细胞克隆起源，从而加以鉴别。本例诊断更为疑难，系患者术前6个疗程化疗后，滋养细胞肿瘤成分大部分变性坏死，故未能获得明确的滋养细胞成分的组织学证据，故需结合临床病史、化验检查，方能确定诊断。
本病的治疗方法包括手术、放疗和化疗，有效的化疗药物包括甲氨蝶呤、放线菌素D、依托泊苷、博来霉素、吡柔比星、顺铂等。本例患者先予6个疗程的EP方案化疗，遂后手术治疗，术后再予5个疗程以铂类药物为基础的辅助化疗，疗效好，目前已随访2年无复发。
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