今年是CSCO肺癌指南落地的第3年，请问过去2年间，指南的推广情况和取得的成果如何？

吴一龙教授：在2015年得到民政部批准成为国家一级协会后，CSCO指南是我们主抓的重点。从2016年第一版肺癌指南发布到今天恰好是三年，这三年中我们看到的最大的成就，就是CSCO指南的指导思想已经深入人心。指南的指导思想有三点：第一，兼顾到中国幅员辽阔存在地方地区发展的不平衡；第二，兼顾到治疗措施、药物的可及性；第三，根据循证医学，一定要考虑到病人治疗的价值，这点非常重要。

在这三年间，指导思想已经深入各地专家的思想中，今天我们公布第三版指南，CSCO理事长在会上继续强调这三点。

第二个成就，就是我们非常欣喜地看到越来越多的医生在临床决策时采用CSCO指南，我在会诊时经常遇到，医生们指出CSCO指南目前推荐是什么，我们可选的策略是什么，可见指南是深入人心。

第三个成就归功于我们程颖院长领导的继续教育委员会，经估算目前已经开展了超过两百场推广会。

最后，检验指南成功不成功，取决于病人能不能得到最大的获益。目前看起来这一点我们基本做到了，所以这几年我们成绩还是值得肯定的。

请问刚发布的《2018版CSCO原发性肺癌诊疗指南》较去年的版本有哪些重要更新？指南的修订原则有哪些？

程颖教授：2018年的CSCO肺癌指南更新点比以往几年都多，更新点主要来源于循证医学依据，其中包括中国专家主导或者参与的研究，例如吴一龙教授主导的Brain研究、ADJUVANT研究，以及国内学者参与的奥希替尼的AURA3研究、达克替尼的ARCHER1050研究等。其次，国家医保政策调整后治疗措施可及性的变化，也是指南更新纳入考虑的因素之一。第三，经过一百多位专家进行整体评估和评价，恩度等国产药物研究结果数据和循证医学数据都非常出色，所以在循证医学支持之下也进入CSCO指南，成为一个更新点。

具体从以下几个方面阐述：

第一，基因检测方面。EGFR-TKI辅助治疗研究结果显示，N1及N2、EGFR突变的患者可以将EGFR-TKI作为辅助治疗的选择，因此我们推荐早期肺癌患者术后就进行EGFR基因检测，此外ALK、ROS-1联合检测，我们也做了推荐。在检测方法方面，我们除了推荐ARMS法，也将superARMS法纳入到推荐中，此外还包括现在常用的Cobas法、用于液态标本的ddPCR法和NGS，这些推荐证据级别很低，但是其实也呈现出了国内目前的现状，期待未来进一步完善，这是在检测方面我们所做的推荐。

第二，治疗方面，针对在早期或者局部晚期的病人推荐TKI的辅助治疗；晚期ROS-1阳性的患者推荐使用克唑替尼治疗；由于FLAURA研究显示患者一线接受奥希替尼获益非常大，因此我们对奥希替尼应用于一线治疗进行了推荐；恩度、奈达铂等国内药物也得到了专家推荐。外科领域达芬奇辅助外科系统和腹腔镜得到同样级别的推荐，这是外科技术的进步。此外，将来可能会在三级推荐加入一些国外已经上市但国内未上市的药，比如吴院长做的CheckMate 078的研究，其实纳武利尤单抗（nivolumab）在国外二线治疗已经具有适应症，预期纳武利尤单抗（nivolumab）今年第三季度会在中国上市，由于指南的更新是截止到3月份，所以先会将其列为三级推荐。国内研发的一些小分子靶向药物例如安罗替尼、阿帕替尼、呋喹替尼等,研究结果非常好，这些药物可能会在今年陆续上市，上市后有望得到更高级别的推荐。目前我们希望以循证医学证据为依据，兼顾地区不平衡性、治疗的可及性和效价的因素，综合考虑推荐的情况。

我们知道，与驱动基因阳性的NSCLC相比，驱动基因阴性的NSCLC的治疗突破甚少，特别是对于后线治疗的患者，既没有标准治疗方案，临床可供选择的药物又非常有限，请问对于这部分患者，最新指南是否有给予一些治疗参考？

王洁教授：CSCO指南历经三年，我的最大体会就是把可及性和最新研究动态、进展相结合。驱动基因阴性的这一大组亚型的肺癌，在临床试验中挑战性特别大。在这些病人中，因为没有明确的驱动基因，因此没有成功的靶向治疗。但是我认为，这组人群未必永远无法找到驱动基因，随着研究不断深入，可能还会有新的药物问世。目前在2018指南中推荐的一线治疗仍然是传统化疗，二线治疗也是化疗。但是随着Checkmate057、POPLAR研究、OAK研究等临床试验结果公布，我们看到实际上在二线以后的治疗中，免疫治疗是一个不错的选择。正如两位老师所说，我们对国内参与临床研究、国际上已经批准的新药，可以作为三级的证据给大家呈现。当然随着循证医学证据的越来越多，尤其中国的数据越来越多，未来这些药物的证据级别会更高。未来还有更多关于联合治疗的研究，包括免疫治疗跟化疗联合、免疫治疗跟其它的潜在的靶向药物的联合等等，都可能为我们提供一些新的提示。另外小分子的抗肿瘤血管生成药物，在今年国内有阿帕替尼和安罗替尼两种在研药物，指南也推荐将其应用于没有驱动基因的晚期非小细胞肺癌的后线治疗，虽然推荐力度不是很强，但期待未来有更多数据支持。

肿瘤资讯：同驱动基因阴性的NSCLC一样，SCLC的治疗也是临床一大难题，针对SCLC的治疗，未来的突破点在哪里？化疗、免疫治疗、靶向治疗和抗血管生成治疗所处的地位分别是什么？

程颖教授：小细胞肺癌的治疗在最近五年来都没有取得大的突破，用两个关键词来形容这次的指南的更新，一个是期待，另外一个是探索。CSCO的小细胞肺癌专业委员会，正在努力的做一些这样的工作。在小细胞肺癌领域，我们做了很多研究，有免疫治疗与化疗联合，包括CTLA-4的和化疗联合治疗，一线中PD-1抑制剂与化疗联合治疗等等，除此之外，因为小细胞肺癌治疗难度很大，大家都很疑惑怎么去解决这个问题，考虑到国际上抗血管生成的药物也取得了一些获益，故而我们发起了三线及三线以后小分子多靶点——正大天晴公司的安罗替尼的II期研究，这个研究入组了90多例病人。

我认为未来值得期待的治疗手段有很多，首先是抗体偶联药物，Notch通路的DLL3配体在很多种肿瘤表达，小细胞肺癌的表达率更高。针对这个配体的偶联药物Rova-T，虽然之前应用于三线的研究结果没有达到预期的客观缓解率，这可能与DLL3的cut-off值等细节问题把控不足有关，但是应用于一、二线的研究还在进行之中，国内马上要开展这样一个项目，因此我个人认为，这个药物值得期待。

第二个值得期待的是免疫靶向药物，免疫靶向药物也看到了纳武利尤单抗（nivolumab）和伊匹木单抗（ipilimumab）联合治疗的Checkmate032研究，无论客观的缓解率还是总体疗效都非常好，尤其是肿瘤突变负荷患者缓解率提高非常大，总体的生存也非常高，尤其是TMB较高的患者OS达到了22个月。目前美国也已经将其纳入快速的通道审批，可能在四个月内美国就会批准其用于小细胞肺癌的治疗。国内也已经开展了这样的研究，但目前的数据能不能支撑中国批准上市，还需要看一下数据结果。而且肿瘤突变负荷高、新抗原多的病人疗效是否会更好，还有待进一步探索。

除了这两个药物之外，针对Hedge‎hog通道的精准靶点药物的研究也正在进行，免疫治疗中针对巨噬细胞的CD47的研究也正在开展，吉林省的企业也正跟我们做这样的探索。此外，还有PARP的抑制剂、Aurora激酶也有在研研究。未来小细胞肺癌不会永远沉寂在现在这样的状态，通过真正致力于小细胞肺癌研究的专家们的努力，未来小细胞肺癌一定会有突破。

CSCO指南作为中国诊疗现状的指导手册，对本国自主研发的药物同样关注，除埃克替尼已成功进入指南外，还有一批中国自主研发的创新药物也在不断探索，如本次CSCO指南更新中特别提到的针对晚期NSCLC患者三线治疗的安罗替尼等，请问对于国内自主研发药物的现状和未来，您是如何看待的？

吴一龙教授：这个问题非常好，中国CSCO指南的必须拥有中国自己的数据，但是我认为数据必须在同一条起跑线上。我觉得最近在国际上跟美国的贸易摩擦给我们很深刻的教训，我们千万不要打民族牌，一定要是在与国际同一起跑线上衡量我们的工作。再加上中国现在加入了国际人用药品注册技术协调会（ICH），这更要求我们所有的临床试验在同一个质量水平上来做。因此，我们国内目前民族企业正在往这个方向努力，未来中国有安罗替尼等很多药物都会在这样的环境下进行研究和被比较。作为中国CSCO指南，我自己认为将来的证据选取上绝对不会根据国内还是国际做选择，我们要看药物真正的疗效、安全性和可及性。我们希望国内的厂家都是要按照这样的标准做出结果，这样才能够屹立于世界之林，这是我的期望。我相信按照中国人的聪明才智，这一点我们是完全可以做到的。