离开诊时间还有近1小时，复旦大学附属肿瘤医院病理科/病理会诊中心的门前已是人头攒动，排起了长龙。不时听到排队者在讨论“我们是从南京过来的。”“切片和报告带了吗？”“在外院拿到的报告上说疑似胃癌，想来再请这里的医生看看。”

近年来，随着健康意识的提高和知识的普及，越来越多人认识到肿瘤病理诊断的重要性，但对于这一技术所知还不多。以下让我们通过几则病例对肿瘤病理管中窥豹一番。

盲目祛痣未作病理

错过黑色素瘤早发现

未到30岁的女青年欣欣的脖子上有一颗比较明显的黑痣，在朋友的介绍下，她选择了某美容院激光祛痣，不料一年后黑痣又“长”了出来。这是怎么回事？是不是激光祛痣效果不好？这次她来到某三甲医院，想要咨询有没有一劳永逸的祛痣方法。谁知手术切除后，病理报告显示欣欣脖子上的黑痣为“恶性黑色素瘤”，且临床和辅助检查提示颈部淋巴结已发生转移。医生告诉她，如果当时她在正规医院手术切痣，并且及时做了病理检查，病情也许不会发展那么快。欣欣此时懊悔也已经晚了。

复旦大学附属肿瘤医院病理科主任、主任医师王坚提醒，对于皮肤上的痣，许多人出于美容考虑想要祛除，这本无可厚非。但是祛痣一定要去正规医疗机构，并且要做病理检查并及时取阅报告。因为在非专业医疗机构，往往不是通过手术切除痣，而是用激光点痣等灼烧方法，反而可能刺激癌细胞生长；另外不做病理检查，可能会错过早期确诊黑色素瘤的时机。而一旦确诊为黑色素瘤，可考虑进一步扩大切除，必要时进行淋巴结清扫，可最大程度上避免病情快速恶化。临床上还有部分人，虽在医院做了病理检查却“忘记拿报告”，导致贻误最佳诊治时机，也是非常可惜的。

脱落物“不痛不痒”

也不能大意

人到中年张先生有一次在解手时，感到肛门处有一块东西掉了下来，粗略一看像是一小块肉团。由于没什么不正常的感觉，他自我判断“大概是痔疮”，也就随手冲水将脱出物冲走了，并没有把这件事放在心上。不料半年后在单位组织的体检中，张先生被发现患有直肠肿瘤。医生了解情况后表示，半年前张先生的肛门脱落物很可能是肿瘤坏死组织，如果当时能够留存脱落物，及时做病理检查，也许可以早些发现肿瘤。

王坚主任指出，生活中，人体有时会出现一些异常“脱落物”，比如从肛门、阴道掉落的，咳嗽时咳出的肉组织等。由于“不痛不痒”，没有其他异常症状，一些人就不以为然。他提醒，对于人体的异常脱落物，尤其是肉组织，一定要提高警惕，建议保存脱落物并及时携带就医。通过病理检查，可以分析出是否肿瘤组织。

别怕做“穿刺活检”

刘先生在体检做胸部CT时发现左肺有一阴影，疑似肿瘤。医生建议他做个穿刺活检。刘先生对此有些犹豫：“我知道穿刺要用针伸进肺里，会不会有危险，万一是癌，用针戳来戳去反而造成扩散？”

“确实在临床上有些人对穿刺活检有顾虑”，王坚主任指出，“这主要是由于对这一技术不了解所致。”简单的说，穿刺活检是通过穿刺针探入疑似肿瘤的部位，取得部分组织成分后进行病理学检测的方法。

一般穿刺有两种方式，一是用细针穿刺，适合于浅表部位的组织，取出后制成涂片做细胞学检查，这种方式是非常安全的；二是用空芯针，经B超或CT引导，穿刺到疑似肿瘤的部位后取样。穿刺活检可能会有一些并发症如出血、疼痛、气胸等，但一般及时处理不会有严重后果。目前国内外的研究报道都未发现穿刺会造成癌细胞转移。因此总体来说这是一种比较安全、可靠的检查方法，尤其对于肿瘤确诊和后续治疗方案的制定有关键作用。王坚主任强调：如果医生建议您做穿刺活检，别轻易说“不”。

病理诊断

是肿瘤诊断的“金标准”

通过以上几个病例故事，您是否对肿瘤病理检查有了一个大致的了解？

在各种肿瘤诊断技术中，病理诊断可以说是‘金标准’。其实，病理学是一门传统学科。最初，随着显微镜的发明，医学界有了早期的切片诊断，即细胞病理学。20世纪80年代开始，免疫组化技术开始发展，如通过免疫组织化学技术对肿瘤标志物进行鉴别。到了90年代中后期，分子病理学开始兴起和发展，促使病理学已不仅从细胞和亚细胞水平，而且深入到从分子水平、从人类遗传基因突变和染色体畸变等去认识有关疾病，研究疾病的起因和发病机制。

目前，肿瘤已经成为一种常见的疾病，早发现、早诊断、早治疗是获得良好预后的关键。肿瘤的确诊应有明确的依据。王坚主任介绍，目前肿瘤的诊断依据可分为以下5级。

1.临床诊断

仅根据临床病史和体格检查所获得临床症状和体征等资料，结合肿瘤基础知识和临床实践经验，在排除其他非肿瘤性疾病后所做出的诊断。一般不能作为诊断依据。

2.专一性检查诊断

是指在临床符合肿瘤的基础上，结合具有一定特异性检查的各种阳性结果而做出的诊断。包括实验室和生化检查，影像学、超声和放射性核素等检查。例如，肝癌的甲胎蛋白、大肠癌的癌胚抗原检测、肺癌的X线胸片上见到肿块影等。

3.手术诊断

外科手术和各种内镜检查时，通过肉眼观察赘生物的特性而做出的诊断，但未取材经病理学检查证实。

4.细胞病理学诊断

依据脱落细胞学或穿刺细胞学，以及外周血涂片检查而做出的肿瘤和白血病的诊断。常用分级方法为五级法。I级：无异型或不正常细胞。II级；细胞学有异型，但无恶性证据。III级：细胞学疑为恶性，但不能确定。IV级：细胞学高度怀疑为恶性。V级：细胞学确定为恶性。

脱落细胞学检查临床应用较多的有：阴道脱落细胞学检查，吸取或刮取子宫颈或阴道穹窿的细胞制备涂片，用于诊断子宫颈癌；痰涂片和支气管刷片细胞学检查，用于肺癌的诊断和组织学分型；胸、腹水脱落细胞学检查，用于肺癌、胃肠道癌、卵巢癌和恶性间皮瘤等诊断和鉴别诊断；尿液脱落细胞学检查，用于膀胱肿瘤的诊断；乳房乳头溢液细胞学检查，用于乳腺炎、导管上皮细胞增生、非典型增生和乳腺癌的诊断。

穿刺细胞学检查临床应用较多的有：淋巴结，用于诊断转移性癌，区分恶性淋巴瘤与反应性增生，结合免疫组织化学染色还可对某些恶性淋巴瘤进行组织学分型；乳腺，用于确定肿块性质，便于制定治疗计划和决定手术方式，穿刺涂片还可以测定雌、孕激素受体，用于术前化疗的选择；胸、腹腔脏器，在超声、X线和CT引导下的细针穿刺细胞学检查可用于肝、肺、胰腺、肾脏和卵巢等实质性肿块的诊断。

5.组织病理学诊断

空芯针穿刺、钳取、切取或切除病变组织，制成病理切片进行组织学检查做出的诊断。

由于组织病理标本较大，可以有目的地选择最可疑的部位多次进行病理切片检查，诊断符合率明显高于一般方法，是病理检查的主要项目。组织病理学检查法可广泛用于所有肿瘤的术前、术中、术后病理诊断中，能为手术治疗提供有价值的诊断依据。

上述5级诊断依据的可靠性依次增加，组织病理学诊断为最理想的诊断依据。在肿瘤的诊断中，进行病理检查主要是为了明确诊断，提高诊断率；在诊断明确的基础上决定临床治疗方案及估计预后，进一步提高治疗水平。

一般在手术和内镜检查时，如果疑似肿瘤，均应取活组织检查，特殊情况下，至少应做细胞学检查。恶性肿瘤治疗前，除极少情况，均应有明确的组织病理学诊断，否则无论临床上如何怀疑患者为恶性肿瘤，都不能完全确立诊断，也不能实施毁损性治疗。白血病可通过骨髓穿刺和外周血涂片检查作出诊断和分型。

病理诊断也有“局限性”

王坚主任指出，尽管病理检查是肿瘤诊断的“金标准”，但它也有一定局限性，有时也可能难以做出肯定诊断，对此医患双方都要有所认识。

这主要是因为，首先，病理检查是对病变样本的抽样检查，医生见到的只是病变的一小部分，有时不能代表整个病变，有时在取活检时，肿瘤患者处于疾病发展过程中的一个阶段，该阶段的肿瘤细胞尚未完全显示出其特征性形态学改变，所以不能做出明确的病理诊断。第二，有时取材时由于技术上的原因造成获取的组织较少或已坏死等情况下，难以做出诊断。第三，病理学是一门“经验医学”，技术人员、病理医师的水平对于明确诊断有重要影响。

所以，总得来说，病理诊断是一门对医生要求很高的专业。对患者而言，遇到肿瘤，尤其是较难明确性质的肿瘤，或者病理诊断结果与临床症状严重不符时，在治疗之前，最好多请几位病理专家复查病理诊断，以免误诊、误治。

王  坚  教授

复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤组主任医师，教授，病理科主任，博士生导师。上海市抗癌协会肿瘤病理研究会主任；上海市医学会病理分会委员；上海市临床病理质量控制中心主任。诊疗特长：软组织肿瘤的病理诊断。