作者：1.杨姣，2.傅健飞，3.谭伊诺，4.蒋梦婕，5.文飞，3.袁瑛

单位：1.西安交通大学附属第一医院肿瘤内科；2.金华市中心医院肿瘤内科；3.浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科；4.浙江省中医院放疗科；5.浙江大学医学院附属第二医院肿瘤研究所

结直肠癌在全球癌症发病率中排第3位，癌症相关死亡中排第2位。结直肠癌属于老年性疾病，年龄是结直肠癌发生的主要危险因素，随着年龄增加，结直肠癌发病率增高。且随着人群的老龄化，老年结直肠癌也会相应增多。在西方国家，结直肠癌的发病高峰在70～80岁，＜40岁占比＜5%，＞50岁占93%，＞80岁约占30%；中国约60%的结直肠癌患者＞70岁，43%的患者＞75岁，其中位年龄为70岁。老年结直肠癌患者在临床特征上有别于年轻患者。

手术是结直肠癌最有效治疗方式，年龄是术后并发症的预测因子，老年结直肠癌群体的急诊入院率、不宜手术可能性及围手术期死亡率均较高，过去多倾向于选择保守或姑息性治疗。近年来，通过慎重选择患者和悉心照料围术期的患者，手术在老年患者中的应用也逐渐推广开来。研究表明，年龄不是术后结直肠癌的独立预后因素。而在中国，目前老年结直肠癌患者术后的转归情况尚不明确。

在众多临床试验中，由于并发症、患者和医师选择以及历史试验设计等原因，老年患者没有被充分代表，而在临床实际工作中，这些为数不少的人群，无确切的临床证据可依，只能接受经验性治疗。本文旨在分析中国老年结直肠癌患者术后的转归情况，并分析其在临床病理特征和治疗上的特点，并结合既往文献进行比较，为临床诊治提供参考。

资料与方法

1.1一般资料

收集1985年12月1日至2011年12月1日在浙江大学医学院附属第二医院行手术治疗且术后病理确认为结直肠腺癌患者的医疗记录信息，排除腺鳞癌、类癌、家族性腺瘤性息肉病和双原发病例后，最终纳入2460例。收集的信息包括初诊年龄、性别、肿瘤部位、手术方式、病理类型、分化级别、TNM分期、随访时间、随访结局以及是否为该肿瘤相关死亡。肿瘤分期参考美国《AJCC癌症分期手册》第7版标准。肿瘤部位分为结肠和直肠。

1.2分组

入组患者根据初诊年龄，分为两组：老年组（≥70岁）和年轻组（＜70岁）。目前对老年缺乏明确的定义，既往研究有采用65～85岁之间的不同界限值。在中国平均期望寿命为74岁，退休年龄为男性60岁、女性55岁。本研究选择70岁为界限值，与多数研究保持一致，也便于后续比较。本研究组也分别以60岁和65岁作为界限值进行敏感性分析。

1.3随访

全部患者采用门诊、电话或信函随访，末次随访时间为2013年4月1日，中位随访时间为32.6个月。268例（10.9%）失访。

结果

2.1人口统计学分析

在研究时间段内，共有2460例经病理确认为原发结直肠腺癌的患者接受手术治疗，其中老年组（≥70岁）544例，年轻组（＜70岁）1916例。中位年龄在整体、老年组和年轻组中分别为59岁、75岁和56岁。所有患者均有确切随访信息。比较老年组与年轻组，前者男性比例较高（63.8%vs56.8%），后者女性较多（36.2%vs43.3%），差异具有统计学意义（P＝0.004，表1）。

2.2 临床病理特征分析

比较肿瘤的发生位置，老年组结肠癌多见（60.8%vs50.1%），年轻组直肠癌多见（39.2%vs49.0%），差异具有统计学意义（P＜0.01）。比较病理类型，老年组管状腺癌相对多见（69.3%vs64.6%），乳头状腺癌相对少见（7.0%vs11.4%），差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。比较分期，老年组中Ⅱ期患者多（41.0%vs33.2%，P＝0.001），而年轻组中Ⅳ期患者多（9.7%vs14.1%，P＝0.009），差异均具有统计学意义（表1）。此外，两组接受手术治疗的方式不同（P＝0.005），老年组行姑息术的比例高（41.4%vs34.6%），而年轻组行根治术的比例高（58.6%vs65.4%）。

2.3 预后分析

所有患者的5年总生存率为62.8%，根治术治疗患者为70.5%，姑息术治疗患者为40.7%（P＜0.01）。老年组和年轻组5年总生存率分别为62.9%和62.7%，10年总生存率分别为50.5%和56.4%，15年总生存率分别为40.3%和52.6%，差异无统计学意义（P＝0.601）（图1）。按手术方式分层，接受根治术治疗的患者中，年轻组预后有好于老年组的趋势，5年总生存率为71.2%和66.9%（P＝0.076）；但接受姑息性手术治疗的患者中，老年组预后好于年轻组，5年总生存率分别为59.4%和43.5%（P＝0.039，图1）。

随着疾病分期增大，患者预后变差，Ⅰ期～Ⅳ期结直肠癌患者5年总生存率分别为 92.7%、75.4%、55.9%和11.0%（P＜0.01）。按分期分层后比较两组预后，Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ期结直肠癌中，老年组和年轻组预后比较，差异均无统计学意义（P＝0.129、0.878和0.631）；仅在Ⅱ期疾病中，年轻组预后好于老年组，5年总生存率分别为77.3%和68.8%（P＝0.008，图2）。

多因素风险比例模型分析显示，肿瘤分期、分化级别、手术方式、肿瘤位置以及年龄分组均为结直肠癌术后总生存的独立预测因素（表2）。

讨论

高龄是结直肠癌发生的危险因素，在男性、贫困者中更为明显，有一级亲属诊断为结直肠癌的个人，随着年龄增加，发生结直肠癌风险远高出一般人群。中国结直肠癌整体诊断年龄较西方国家偏低，可能与种族或基因遗传等因素相关。结直肠癌好发于男性。本研究中，两组均以男性占比较大，但老年组中男性比例更大，这与结直肠癌发生与激素相关的报道吻合。

老年结直肠癌在临床特征上有很多特征。老年结直肠癌的肿瘤位置以结肠多见，Khan等报道，结肠癌比例在老年患者中为73.2%，在年轻患者中为62.3%；另一项研究报道结肠癌比例在老年患者中为803%，在年轻患者中为68.4%（P＝0.027）。本研究结果也显示，老年组结肠癌比例高于年轻组（60.8%vs50.1%，P＜0.01）。研究发现，随着年份推移，结肠癌患者中老年组的比例呈增大趋势，而直肠癌患者中年轻组的比例呈增加趋势，故年轻组和老年组结直肠癌的位置差异会随着年份增加而逐渐增大。Sarli等再次确认肿瘤位置随着时间推移由左向右转变，尤其在老年组中更加明显，提示对中国老年人群仅行乙状结肠镜筛查是不够的，至少要行全结肠镜筛查。

老年结直肠癌分期偏早期。研究显示，多数老年结直肠癌为局限性病灶，年轻结直肠癌易呈现Ⅲ和Ⅳ期。研究发现，Ⅳ期结直肠癌在老年和年轻患者中的比例分别为4.7%和7.1%（P＝0.008）。本研究也显示，老年结直肠癌分化高，分期早，老年组中Ⅱ期患者多（P＝0.001），而年轻组中Ⅳ期患者多（P＝0.009）。与年轻组比较，老年组局限性病灶比例多，伴远处转移结直肠癌在两组中分别占9.7%和14.1%（P＝0.008）。老年直肠癌患者的病程发展缓慢，肿瘤分化程度较高，这与国内数个研究的报道结果一致，早期根治性手术治疗可以取得较好的疗效及预后，早诊早治能有效提高疗效，改善老年结直肠癌患者的预后。

老年患者（≥70岁）并发症发生率较高，术前体能状态更差，手术风险高，术前穿孔发生率高，导致老年患者需急诊手术治疗的占比高，这些因素均增加术后系统性并发症的发生率以及围手术期死亡率。20世纪90年代早期以前，因为术后并发症高、预期寿命短及患者手术意愿不强等原因，老年结直肠癌多以姑息术或内科保守治疗为［22］。近年来研究发现，年龄大不是手术的绝对禁忌证，经过严格筛选手术候选患者或术前悉心全面的支持治疗，老年患者也可行标准的根治术，手术在老年结直肠癌中逐渐推广。发达国家老年患者行手术治疗的比例较以往增加，尤其是行根治术治疗的患者比例；整体上姑息术比例和围手术期病死率都在下降，老年患者中尤其如此。在发展中国家也有类似变化趋势，但不明显。本研究显示，在所有行手术治疗的结直肠癌患者中，年轻组接受根治性手术的比例超过老年组，而老年组行姑息术治疗的比例高（P＝0.005）。

老年结直肠癌手术患者具有较高的并发症发生率，术后常不能及时接受辅助化疗，预期生存时间短，因此更多学者认为老年患者比年轻患者的总生存时间短，也有多项研究显示不同的结果。本研究显示，老年组和年轻组5年总生存率比较，差异无统计学意义（P＝0.601）。在Ⅱ期结直肠癌患者中，年轻组预后好于老年组（P＝0.008），可能与年轻组中微卫星不稳定的结直肠癌比例高以及更加积极的后续治疗有关。Ⅲ和Ⅳ期结直肠癌患者中，年轻组预后差于老年组，这种区别主要表现在诊断后前3年，往后的区别不大，可能与年轻结直肠癌患者多表现为低分化和黏液成分多等更有侵袭性的生物学行为特征相关。

中国结直肠癌患者整体年龄偏低，老年结直肠癌好发于男性和结肠部位，晚期疾病比例不一定高，但姑息术治疗比例高。同样接受手术治疗后，年轻结直肠癌患者预后整体上并不优于老年患者，但Ⅱ期结直肠癌患者中老年组预后相对较差，可能与肿瘤发生和发展的机制相关。

文章节选自：实用肿瘤杂志2018年第33卷第3期

封面图片来源：摄图网

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