整理作者：强子
从免疫组化入手梳理鼻腔鼻窦小圆细胞肿瘤诊断（上）
从免疫组化入手梳理鼻腔鼻窦小圆细胞肿瘤诊断（中）
五.细胞角蛋白阴性的肿瘤
如前所述，肿瘤局灶出现细胞角蛋白着色不应被解读为上皮分化。由于该组肿瘤类型繁杂，因此还需要结合其他免疫组化指标进行鉴别。
表4. 细胞角蛋白阴性肿瘤中部分免疫组化指标的表达模式
1.黏膜恶性黑色素瘤
鼻腔鼻窦处是恶性黑色素瘤最常见累及部位之一，其5年生存率仅20%。组织学上与其他部位恶性黑色素瘤类似，可以表现为上皮样、梭形细胞、小细胞等，瘤细胞内常见显著红染的大核仁。免疫组化应多个指标联合应用，如S100、SOX10、HMB45和Melan A。需要指出的是，恶性黑色素瘤中除CK可出现异常着色外，罕见情况下desmin、CgA、Syn及calponin均可出现异常着色。
图12. 鼻腔鼻窦处恶性黑色素瘤，上皮样细胞呈片状排列，细胞内可见显著红染的核仁；免疫组化S100（图B）、Melan A（图C）及SOX10（图D）均为强阳性。
2.横纹肌肉瘤
横纹肌肉瘤累及鼻腔鼻窦处者主要有两种，分别是预后相对好的胚胎性横纹肌肉瘤及预后差的腺泡状横纹肌肉瘤。胚胎性横纹肌肉瘤主要发生于儿童，成人鼻腔鼻窦处则多为腺泡状横纹肌肉瘤。HE染色切片上胞质内出现横纹则强烈提示横纹肌分化。免疫组化中横纹肌肉瘤表达desmin、myogenin、MyoD1，但也可局灶表达广谱CK、syn、CgA，甚至可以出现CD99的表达。
图13. 腺泡状横纹肌肉瘤，幼稚的细胞呈巢状、片状排列，HE染色中横纹肌母细胞可有可无；免疫组化中可以出现AE1/AE3的局灶阳性（图B），但desmin（图C）及myogenin（图D）弥漫强阳性。
3.Ewing家族肿瘤
所谓Ewing家族肿瘤包括此前的Ewing肉瘤及原始神经外胚层肿瘤，具有EWSR1基因的融合。发生于鼻窦时多见于儿童及年轻成人，预后好于其他部位相同肿瘤。HE染色切片中肿瘤呈分叶状或片状，胞质透明，细胞核空泡状。免疫组化CD99在细胞膜强阳性，细胞核表达Fli-1及NKX2.2更是有助于确诊。部分肿瘤表达Syn、CgA或低分子量角蛋白。S100非特异性弱阳性表达也有报道。造釉细胞瘤样亚型强阳性表达高分子量角蛋白及p63。
图14. Ewing家族肿瘤，肿瘤似有分叶状，瘤细胞相对均一，胞质透明；免疫组化CD99细胞膜阳性。
4.间叶性软骨肉瘤
间叶性软骨肉瘤主要发生于年轻成人，很少发生在鼻腔鼻窦处。怀疑该肿瘤时，应多取材寻找透明软骨岛以明确诊断。该肿瘤还可表现为伴鹿角状血管的小圆形细胞、梭形细胞。无明显软骨岛的肿瘤中，免疫组化也不易明确诊断。软骨成分一般为S100阳性；desmin、EMA、SMA及CD99也可出现异常表达。据报道SOX9对间叶性软骨肉瘤相对敏感且特异。
图15. 间叶性软骨肉瘤，显著恶性的小圆形至梭形细胞，可见鹿角状血管。怀疑该肿瘤时，应多取材寻找透明软骨岛以明确诊断。
5.结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型
该肿瘤主要见于亚洲人及中美、南美人，形态学上可见围绕血管生长及侵犯血管，伴纤维素样坏死；细胞密度不一，伴各种炎症细胞，因此可误判为炎症性病变。目前早已明确该肿瘤与EB病毒相关，因此EBV编码小RNA原位杂交阳性。由于大部分病例来源于活化NK细胞，因此可表达CD56、CD57、细胞毒性CD3、TIA1、颗粒酶、穿孔素；大部分病例CD45阳性。一般不表达T细胞标志，如CD3、CD4、CD5、CD8。
图16. NK/T细胞淋巴瘤，侵犯血管，并伴纤维素性坏死；肿瘤细胞表达CD56（图B）、TIA（图C），EBV编码小RNA原位杂交阳性（图D）。
6.浆细胞瘤
髓外孤立性浆细胞瘤的主要好发部位即鼻腔鼻窦处，约占这类病变的75%。相比骨的浆细胞瘤而言，发生于鼻腔鼻窦处者进展为全身性骨髓瘤的可能性较低，且对放疗效果好。一般HE染色切片中即可观察到浆细胞形态，此时应注意鉴别炎症性病变。分化较低或标本处理欠佳时则需与其他小圆细胞肿瘤鉴别。免疫组化中CD138、MUM1阳性，且免疫球蛋白轻链κ或λ具有限制性；CD45结果不一。尽管CK为阴性，但EMA阳性则是浆细胞瘤诊断中众所周知的陷阱，不要因此而将其解读为上皮分化。
图17. 浆细胞瘤，镜下见黏附性差的浆细胞，免疫组化表达CD138（图B），免疫球蛋白轻链具有λ限制性（图C）。
从免疫组化入手梳理鼻腔鼻窦小圆细胞肿瘤诊断（上）
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参考文献
Rooper LM.Sinonasal Small Round Blue Cell Tumors: An Immunohistochemical Approach[J].Surgical pathology clinics,2017,10(1):103-123.
DOI:10.1016/j.path.2016.10.005
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