【投稿】从免疫组化入手梳理鼻腔鼻窦小圆细胞肿瘤诊断（上）

强子华夏病理 2018-07-09 3418 评论

整理作者：强子

鼻腔鼻窦处小圆细胞肿瘤发病率较低，非亚专科的病理医师相对不熟悉；加之该部位结构复杂，取材容易受限，因此病理科接收到的标本多不理想，如标本较小、挤压严重等，这更造成了病理解读的困难。这类肿瘤的鉴别诊断十分庞杂，可以说免疫组化必不可少。针对这一问题，美国约翰霍普金斯医学院Rooper及Bishop曾联合在《Surgical Pathology Clinics》杂志发表了鼻腔鼻窦处小圆细胞肿瘤免疫组化相关文章。为帮助大家更好的处理类似病理诊断问题，我们将其中要点编译介绍如下。

一．概述

鼻腔鼻窦处的小圆细胞肿瘤其实包括了一组肿瘤，具体而言可以有上皮、间质、神经内分泌、造血系统等不同分化方向。临床实践中，结合患者年龄、病变部位、影像学所见等可以一定程度上缩小鉴别诊断的范围。HE染色切片中病变的组织结构、细胞学形态、染色质情况、间质情况等更是可以进一步提示诊断方向。免疫组化方面可以选择一组兼顾各分化方向的指标，如广谱CK、p63（或p40）、Syn、CgA、S100、desmin、CD45、CD99。这类肿瘤的要点详见表1概述。

表1. 鼻腔鼻窦处小圆细胞肿瘤概述

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二．鼻腔鼻窦处CK阳性的小圆细胞肿瘤

由表1可以看出鼻腔鼻窦处小圆细胞肿瘤有很多是广谱CK阳性，即有上皮分化。此处广谱CK阳性指的是AE1/AE3弥漫强阳性，而低分子量CK（如CAM5.2）和高分子量CK（如CK903、CK5/6）则结果不一。EMA阳性可支持某些诊断，但仅此一项不能说明有上皮分化。还需说明的是，CK局灶阳性不足以证实肿瘤的上皮源性，因为很多非上皮性肿瘤如横纹肌肉瘤、嗅母细胞瘤、Ewing家族肿瘤、黏膜恶性黑色素瘤等均可出现CK的局灶阳性。

1.鼻窦未分化癌

鼻窦未分化癌临床特点为数周内快速生长，极具侵袭性，常在确诊后1年内死亡。该肿瘤是一种排除性诊断，随着免疫组化应用的普及，该肿瘤的诊断已越来越少。组织学上肿瘤细胞核仁明显，核分裂较多，常伴显著坏死；但无明显鳞状、腺样或神经内分泌分化。免疫组化可表达广谱CK及低分子量CK，但高分子量CK一般阴性。P40、p63及CgA、Syn可局灶阳性，但不应将其视为鳞状分化或神经内分泌分化的证据；换言之如果肿瘤的鳞状分化指标或神经内分泌分化指标结果远超出局灶阳性的着色模式，则不要诊断为鼻窦未分化癌。曾有报道称CD99可出现非特异性着色；但无S100及EBV的表达。

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图1. 未分化癌；肿瘤细胞呈片状排列，细胞核呈空泡状，大量核分裂；无鳞状、腺样或神经内分泌分化证据。

2.腺样囊性癌实性亚型

鼻腔鼻窦处最常见的涎腺型肿瘤是腺样囊性癌，其中10%以实性结构为主，且预后较差。HE切片中局灶呈筛状，且有两种细胞类型即导管细胞、基底细胞，可提示腺样囊性癌。实性亚型腺样囊性癌HE切片上这两种细胞类型不易区分，免疫组化则可体现出双相结构，但一般导管细胞生长较显著，因此CK7、c-kit、EMA阳性明显，而基底细胞标志（如S100、p63、p40、SMA、calponin）的表达一般相对较散在。需要指出的是此时p63或p40的表达不要视为鳞状分化的证据。

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图2. 实性亚型腺样囊性癌，局灶呈筛状生长，但仔细、全面观察仍可见两种类型上皮。

3.HPV相关伴腺样囊性特征的癌

近些年在鼻窦处描述了一种形态类似腺样囊性癌、但HPV强阳性的癌。形态学上仍具有两种类型的细胞，且呈实性及筛状生长，但其表面被覆上皮虽无浸润性鳞状细胞癌、却具有鳞状上皮异型增生。免疫组化上类似腺样囊性癌，可以显示出两种上皮，但同时免疫组化中p16强阳性、原位杂交或PCR可检出HPV阳性。

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图3. HPV相关伴腺样囊性特征的癌，图A示局灶可见筛状生长；免疫组化肌上皮样细胞p63阳性（图B），导管细胞c-kit阳性（图C），而HPV-RNA原位杂交阳性（图D）。

4.SMARCB1缺失的癌

SMARCB1缺失的癌特点为抑癌基因SMARCB1（INI1）失活。与发生在其他部位时一样，该肿瘤发生于鼻咽鼻窦处时也常出现横纹肌样或浆细胞样形态。免疫组化中INI1缺失，一般广谱CK为弥漫强阳性。不过该肿瘤免疫组化上有一定异质性，鳞状分化标志（如p40、p63）及神经内分泌分化标志（如CgA、Syn）常出现程度不一的阳性。

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