作者及来源：柳剑英, 步宏. 保乳切缘的病理学评估. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(2): 134-137. doi: 10.7507/1007-9424.20180 1089.

导读：

保乳手术的开展越来越广泛，保乳手术的切缘一直是外科和病理领域的重要话题。切缘状况是决定保乳手术能否顺利实施和是否需要二次手术的重要因素。保乳标本切缘的判断方法很多，目前看来病理评估仍然是 “金指标”，但病理学切缘标准一直存在争议。近几年，美国外科肿瘤学会、放射肿瘤学会和临床肿瘤学会相继颁布了《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术的切缘指南》和《DCIS 保乳手术加全乳放疗切缘共识指南》，为病理医生和临床医生提供了共同的参考指标。笔者根据国内外近期发表的有关保乳手术切缘的大型研究结果、专家共识和指南，结合我国的实际情况，介绍保乳标本切缘病理评估的几个要素，以促进我国保乳标本切缘评估的规范化和标准化（文章具体内容见作者简介后）。

作者简介：

步宏   教授

医学博士，四川大学华西医院病理科教授、博士生导师、病理研究室主任。国务院学位委员会学科评议组成员。

学术任职：

中华医学会病理学分会主任委员

中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会前任主任委员

卫生部全国病理质控中心专家委员会副主任委员

卫生部全国肿瘤规范化诊疗专家委员会委员

《中华病理学杂志》、《临床与实验病理学杂志》、《中国肺癌杂志》、《诊断病理学杂志》等期刊常务编委和编委

教育部教学评估专家

教育部学科建设委员会委员

教育部医学人文教指委副主任委员

取得成果：

作为负责人和主研人员获国家973计划项目、国家自然科学基金重大项目、国家自然科学基金面上项目、教育部博士点基金等10余项项目资助

以第一作者和通讯作者已发表SCI收录论文100余篇

获国家教学成果二等奖、四川省科技进步一等奖及二等奖多项奖项

获全国百篇优博论文指导教师奖

柳剑英   教授

博士，北京大学医学部暨北医三院病理科副主任医师、副教授、硕士研究生导师，学术专长为乳腺病理和皮肤病理。曾于美国M.D.Anderson Cancer Center短期进修乳腺病理学。

学术任职：

中华医学会病理学分会第十二届委员会乳腺疾病学组委员

中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会第二届乳腺肿瘤病理学组副组长

北京乳腺病防治学会病理诊断专业委员会常务委员

取得成果：

参加编译病理学专著多篇，包括《乳腺病理学：粗针活检诊断》、《WHO皮肤肿瘤分类》、《病理诊断与鉴别诊断学》、《诊断外科病理学》、《中华外科病理学》、《阿克曼外科病理学》等

保乳手术（breast conserving surgery）的开展已有几十年的历史[1-2]，保乳手术的切缘一直是乳腺外科和乳腺病理领域的重要话题。保乳手术的切缘之所以引起大家的关注，是因为循证医学的数据表明，保乳手术的切缘状况与同侧乳腺局部复发（ipsilateral breast tumor recurrence，IBTR）密切相关，也是决定患者二次手术率的重要因素[3-4]。保乳手术的切缘评估方法有很多，包括临床观察和触诊、在体或标本影像学检查、病理学评估等。最近的荟萃分析[5]显示，术中超声检查切缘状况的敏感性和特异性分别为 59% 和 81%，标本 X 线检查的敏感性和特异性分别为 53% 和 84%，但上述方法都无法超越病理评估切缘所达到的 80% 左右的敏感性。迄今（2018 年 1 月）为止，病理评估仍然是保乳手术切缘评估的“金标准”。笔者根据国内外近期发表的有关保乳手术切缘的大型研究结果及专家共识和指南，结合我国的实际情况，简要介绍保乳标本切缘病理评估的几个要素。

1、保乳标本切缘的病理学评估方法

保乳标本切缘的病理学评估可以采用多种方法，包括肉眼估计、显微镜下组织学观察、印片细胞学等。

理论上，大部分患者的乳腺癌可以识别，各切缘与肿瘤的距离均可测量。Fleming 等[6]报道，肉眼评估切缘的敏感性和特异性分别为 80% 和 97%，几乎与组织学评估不相上下。事实上，很多乳腺癌向周围组织呈树根样浸润，肉眼难以判断其确切边缘。当阴性切缘的阈值降低时，肉眼评估切缘的准确性并不高[7]。当病变为浸润性小叶癌、呈多灶性分布或伴有广泛导管原位癌（DCIS）时假阴性率更高。而影像学筛查所见的病变，肉眼和触诊都很难确定范围。肉眼评估的优点是速度快，可以马上报告给手术室，其他切缘待组织学检查后再报，可以用于切缘明显有肿物或切缘明显远离肿物的浸润癌、冰冻制片困难的病例。

表面印片或刮片也可以用于观察切缘状况，一般作为术中评估方法。文献[8]报道其敏感性为 80%～100%，特异性为 85%～100%。其优点是对标本的后续处理无影响，缺点是不能测量切缘宽度，不能判断病变类型是原位癌、浸润癌，还是脉管内浸润。

显微镜下组织学观察是保乳标本切缘评估最常使用的，也是目前最准确的方法。组织学切缘评估的准确程度受很多因素的影响，包括标本离体时间、肿瘤特点、标本处理方法、取材方式、评价指标等，需要临床医生与病理医生的密切配合。

2、保乳标本的切缘检查和取材   

2.1 保乳手术送检标本要求

保乳手术主要用于早期浸润性乳腺癌以及 DCIS。保乳标本一般包括乳腺内肿瘤及肿瘤周围一定范围的乳腺组织，肿瘤较厚时附皮下脂肪和胸大肌筋膜，一般包括活检穿刺针道和皮肤瘢痕。有时乳腺内肿瘤已被切除，仅见残腔。临床医生应该提供有关肿瘤的详细信息，包括影像学资料。有条件的单位可以进行标本 X 线摄片，以便对钙化病变或无法触及的病变进行定位。

2.2 保乳标本的解剖位标注

寻找临床标记方位，解剖位摆放标本。由于保乳标本缺乏解剖学特征，因此临床医生和病理医生应该达成保乳标本的定位共识。最常用的临床标注方法是分别用三种缝线表示上（短线）、内（中长线）和外侧（长线）切缘，这也是比较公认的标注法。

2.3 保乳标本切缘的肉眼观察

肉眼观察切缘状况，将各切缘表面涂染不同的颜色，包括上、下、内、外、表面及基底 6 个面。应该在 4% 甲醛（福尔马林）固定之前对新鲜标本染色，以使颜料更好地附着在组织表面。需垂直于标本长轴进行连续切片，切片厚度为 3～4 mm。一旦在切面上发现目标病灶，立即测量 6 个切缘与肿瘤的最短距离。应在 4% 甲醛固定之前尽早测量，以免组织收缩影响准确性。

2.4 保乳标本切缘取材方法

保乳标本切缘取材方法包括两种：垂直切缘放射状取材（radial sections perpendicular to the margin）和平行切缘离断取材（shave sections of the margin）。两种切缘取材法各有优缺点。垂直切缘取材的优点是既可以观察切缘有无肿瘤，还可以测量肿瘤距离切缘的距离，切缘邻近肿瘤者必须采用垂直法取材。其缺点是体积较大的标本进行垂直取材会占用病理科大量的储存空间；更重要的是，垂直取材标本的每块组织都只能观察其部分表面，相当于抽样检查，代表性有限。正如 Carter[9]所述，如果 1 个直径 2 cm 的病变呈球形，从最大面取 1 块，切 1 张 6 μm 厚的切片，其实只评估了该球体表面积的 1%。平行取材检查的表面积相对较大，但评估结果只能是有或无，无法测量肿瘤离切缘的距离。切缘取材方法的不同会影响评估结果和阳性率。Guidi 等[10]对比了一组乳腺再切除标本的垂直和平行切缘，对于 69 个阳性平行切缘同时采用垂直切片进行评估，其中只有 42 个（61%）墨缘有肿瘤。实际工作中，病理医生会根据标本和病变特点、临床要求、科室条件等综合使用上述两种办法。

3、保乳标本的病理组织学评估   

3.1 保乳标本的阳性切缘和阴性切缘

由于乳腺癌治疗观念和方法的变化，保乳治疗成为越来越多乳腺癌患者的选择，但是，对于保乳手术能否顺利实施至关重要的病理学切缘标准，却一直存在争议。阳性切缘一般定义为外科切除线上存在肿瘤［浸润性导管癌（IDC）或 DCIS］，但是切缘出现脉管浸润、非典型性导管增生（ADH）和小叶原位癌（LCIS）都不能算作阳性。阳性切缘可增加 IBTR[3-4]。有关阴性切缘的定义不一。所谓阴性切缘系指切除乳腺肿瘤所附带的周圈“正常”组织的宽度。不同国家、不同机构以及不同的临床研究，所采用的最佳阴性切缘的阈值不一，1～10 mm 甚至 2～3 cm 不等，结果缺乏可比性。传统认为，这圈组织的宽度与局部复发有关联。近年来，随着乳腺癌综合治疗的广泛开展，特别是全乳放疗和系统治疗的规范化进行，临床对切缘的要求也开始发生变化。

始于 20 世纪 70 年代的 NSABP B-06 随机对照试验[1]表明，将染墨处没有肿瘤作为阴性切缘，其 IBTR 是可以接受的。2014 年，外科肿瘤学会（SSO）和美国放射肿瘤学会（ASTRO）基于一项大型荟萃分析结果，颁布了由多学科领域专家共同制定的《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术的切缘指南》[11]。专家组定义的浸润性乳腺癌的阳性切缘为“染墨处有浸润癌或 DCIS”，预示同侧乳腺复发风险高，对于这一点专家们意见一致；阴性切缘的定义是“染墨处无浸润癌或 DCIS”，但对于肿瘤周围所带正常组织量并未达成一致意见。该指南[11]提出，在多学科合作和综合治疗的前提下，“切缘无肿瘤累及”可作为Ⅰ和Ⅱ期浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准。

为了评估该指南发布后对乳腺外科治疗实践造成的影响，2015 年有学者[12]即对美国乳腺外科医师协会的 3 000 余名医生进行了调查，结果显示，有 92% 的外科医生熟悉该指南，新指南已经被应用于约 80% 的患者，降低了再切除率。值得注意的是，外科医生在确定再切除的必要性时并不以切缘阳性作为唯一标准，还会考虑其他因素，如年龄、分子分型等，因这些因素也可用于预测 IBTR 风险[13]。

DCIS 保乳术的切缘争议更大。理论上，完全切除 DCIS 的保乳手术代表了一种充分的治疗。由于 DCIS 的大体形态不易识别，其保乳术后残留病变的发现率往往高于浸润癌，尤其是广泛 DCIS[14]。2016 年 8 月，SSO、ASTRO 和美国临床肿瘤学会（ASCO）通过大规模系统评价研究，制定了《DCIS 保乳手术加全乳放疗切缘共识指南》[15]。专家组定义 DCIS 阳性切缘为“染墨处有 DCIS”，关于这一点专家们没有争议。对于 DCIS 阴性切缘的表述如下：“与定义为染墨处有 DCIS 的阳性切缘相比，阴性切缘的 IBTR 下降一半；与 2 mm 以下的阴性切缘相比，2 mm 切缘可以使 IBTR 率降到最低；大于 2 mm 的阴性切缘并不能显著降低 IBTR 率；小于 2 mm 的阴性切缘并非全乳切除的指征，还需要考虑影响 IBTR 的其他因素”。尽管指南推荐2 mm 宽度的切缘为最佳阴性切缘，但由于其数据存在某些固有缺陷，有关 DCIS 保乳切缘最佳阴性宽度的探讨并未因此而终止。有研究者[16]认为，DCIS 切缘除了要报告各切缘距肿瘤的距离外，还应该报告阳性切缘病变为局灶还是广泛。2017 年，M. D. Andson 癌症中心的研究[17]显示，即使是阴性切缘小于 2 mm 的患者，如果严格进行包括放疗在内的多模式诊治，其 10 年局部复发率不到 5%。研究[18]显示，DCIS 保乳术后的局部复发风险与年龄、核级、粉刺样坏死，肿瘤大小、基因表达谱等诸多因素有关。

保乳手术的最佳切缘宽度还可能进一步优化，目前的两个指南共识至少给病理医生和临床医生提供了一个共同的参考指标。对病理医生而言，不仅要报告切缘是阳性还是阴性，还应该报告各个切缘与肿瘤的最近距离，且尽量报告切缘受累的程度，以及阳性切缘的病变类型。

3.2 保乳切缘的术中冰冻切片评估

保乳切缘的术中评估可以采取印片细胞学或冰冻切片组织学检查，后者具有无可比拟的优越性。是否进行冰冻切片检查，是一个充满矛盾的问题。切缘阳性预示 IBTR 风险高，外科医生需要马上进行补切，从而降低二次手术率。荟萃分析[5]结果显示，术中冰冻切缘评估的敏感性和特异性分别为 86% 和 96%。有报道[19]称术中冰冻可以使二次手术率从 48.9% 降至 14.9%。但对病理医生和病理科而言，切缘的冰冻切片检查是一种考验。首先，乳腺组织以脂肪非常丰富、冰冻切片困难著称。同时，由于冰冻切片的组织结构和细胞形态保持欠佳，当切缘存在 DCIS、浸润性小叶癌、导管内乳头状瘤、硬化性腺病等冰冻疑难病变时，容易导致低诊断和过诊断。Osborn 等[20]研究发现，只有当再切除率超过 36% 时，使用冰冻切片评估切缘才会更经济。

有一种方法可以弥补冰冻切片的不足，那就是手术残腔表面剃除（cavity shaving）。随机对照试验[21]结果显示，这种方法也可以降低保乳术后切缘阳性率和再切除率。

3.3 保乳切缘组织学评估的局限性

首先，保乳标本的切缘取材是抽样调查，绝大多数情况下不可能、也没有必要进行全切缘检查，尤其是冰冻切片。备受推崇的垂直切缘取材法可以用来观察阳性切缘的距离，但其观察的切缘面积总量显然少于平行切缘取材法。

其次，标本离体后具有收缩假象，导致切缘距离发生改变。即使不固定，标本离体后也会发生组织收缩。Graham 等[22]研究了 100 例乳腺肿物切除标本，在标本离体后首先进行影像学检查，然后送交病理医生测量，结果发现两次测量之间标本体积平均减少了 30%，高度平均缩小了 46%。这种组织的体外变平或“烙饼”效应会造成评估的切缘比在体时窄的假象。

再者，切缘组织学评估过程中有很多陷阱，尤其是冰冻切片，会影响切缘判断的准确性。切缘特有的诊断陷阱是漏墨，切缘表面涂墨似乎非常简单，但是，当染料从标本表面浸染或漏入组织裂隙及疏松处时，会对显微镜下的观察造成巨大影响。

最后，阴性切缘不等于没有肿瘤残余，阳性切缘不等于有肿瘤残余。Skripenova 等[23]研究了 123 例浸润性乳腺癌，初始切缘阳性的补切标本或全乳切除标本中，有 57% 的标本未见残余病变；在再切除标本中切缘阳性、小于 1 mm、1～2 mm 以及超过 2 mm 组的残余病变阳性率分别为 44%、25%、28% 和 16%，在全乳切除标本中则分别为 57%、100%、67% 和 100%；全乳切除标本的残余病变阳性率高于再切除标本。他们还发现，所有的残余病灶都是与原发灶特点相似的浸润癌[23]。该研究提示，病理组织学切缘评估并非保乳手术的金标准。随着我们对乳腺生物学研究的深入，这种现象得到了越来越多证据的支持。1985 年，Holland 等[24]对 282 个因浸润癌而行全乳切除的标本进行了研究，其中 20% 的标本存在距原发灶 2 cm 以内的其他瘤灶，43% 的标本存在距原发灶 2 cm 以外的其他瘤灶，这些瘤灶可以为浸润癌和（或）原位癌；仅 37% 的标本为真正的孤立性肿瘤。1994 年，Faverly 等[25]研究了 60 例全乳切除标本的 DCIS 分布方式，发现低分化 DCIS 的分布倾向于连续性，而高分化 DCIS 则倾向于不连续分布。可见无论是阴性切缘还是阳性切缘，都既不能肯定也不能否定残留病变的存在。阴性切缘的含义只是意味着乳房中的低残留病变有可能通过放射治疗得到控制。

4、小结   

保乳手术切缘的病理评估具有重要的临床参考和指导意义，可以反映同侧乳腺内残留的肿瘤负荷，预测 IBTR 风险，降低二次手术率。保乳切缘病理评估的准确性有赖于外科、影像科、病理科等多学科的协作。尽管切缘评估指南的出现为切缘的病理学评估提供了更加具体和客观的指标，但我们也要认识到切缘病理学评估的不足，寻找更敏感和特异的指标，采用更科学的方法，为保乳手术的治疗提供更好的病理依据，使保乳手术惠及更多的患者。

参考文献略。