摘要

目的 研究上皮样血管内皮细胞瘤（Epithelioid haemangioendothelioma，EHE）的临床表现、病理学特征及诊断、鉴别诊断。 

方法 对我院诊治的4例上皮样血管内皮细胞瘤手术标本进行临床资料收集、光镜观察及免疫组化染色。 

结果 4例均为女性患者，年龄30～62岁。

镜下：肿瘤细胞成条索状、巢团状排列,细胞圆形或多角形，胞浆嗜酸性且有空泡形成，核分裂象少见，间质呈软骨样或红染玻璃样并常伴有新旧不等的出血及炎细胞浸润。免疫组化：肿瘤细胞CD34(+)、CD31(+)、FⅧ(+)、Ki-67(+,<10%) 。 

结论 EHE是较为罕见的低度恶性肿瘤，主要依据病理学和免疫组化进行诊断。早期发现、局部手术扩大切除和结合放疗为主要治疗手段,有少数患者发生远处转移，因此熟悉EHE临床及病理特征对明确诊断具有重要意义。   

上皮样血管内皮细胞瘤 ( epithelioid haemangioendothelioma，EHE) 亦称为组织细胞样血管内皮瘤，多见于成年女性，可发生于肝脏、皮肤、肺、淋巴结等全身多部位［1］。肿瘤由排列成巢的上皮样或组织细胞样内皮细胞构成，具有特殊的玻璃样或软骨样间质成分。EHE是一种以血管为中心的中间型肿瘤，具有转移潜能［2］。因此我们搜集4 例EHE患者的临床资料，共同讨论EHE临床表现、及其预后与病理组织学特点之间的关系。

1 材料与方法

1.1  临床资料  

例1 患者,女性,40岁。2013年6月因左上腹部间断性疼痛4月余入院。腹部CT（图）检查时发现脾脏体积增大，内见不规则混杂密度肿块影。最大层面约4.5cm×4.0cm。边缘不清，内见钙质密度影。诊断：脾脏良性病变，错构瘤可能。实验室检查 WBC:3.9×109/L,HGB:104 g/l,CA199:27.62 u/ml，TAM:102 u/ml。

例2 患者,女性,62岁。2014年8月因上腹部隐痛不适2月入院。腹部CT（图）提示脾脏巨大软组织肿块,大小约为11cm×15.3cm。内部密度不均,见低密度坏死及不规则钙化灶。诊断：脾脏占位性病变，考虑恶性肿瘤，血管肉瘤可能。实验室检查 RBC:3.44×1012/L，WBC:20.74×109/L，Plt:467×109/L。患者曾于1994年做过卵巢癌切除手术，术后恢复良好。

例3 患者,女性,44岁。2014年5月因肿块并疼痛半年入院。患者2013年底发现左前胸可扪及枣大包块，触之稍痛。未给予治疗后肿块逐渐增大，遂入院检查。胸部CT（图）发现左第9肋骨轻度膨胀性骨质破坏伴软组织影形成。诊断：考虑骨转移瘤可能性。同月于我院胸外科行“肋骨肿块切除术”。

例4 患者,女性,30岁。2014年7月因颏部肿块1年入院。肿块大小约2cm×2cm，质中，不易推动。彩超检查发现右颏部探及大小43mm×17mm等回声肿物，边界不清楚，形态不规则，内探及丰富血管信号。诊断：实性肿物，不排外恶性可能。

1.2 方法   将组织切开置于10%中性福尔马林中固定。经常规制片（脱水、包埋、切片、染色）后光镜观察。采用Max Vision染色法对组织进行免疫组化标记，所用抗体为CD34、CD31、FⅧ、Ki-67 。抗体试剂盒购自于福建迈新公司,按试剂说明书步骤操作。

2 结果

2.1  例1 巨检（图a） 脾脏切除标本一个，大小为20cm×11cm×2cm 。沿脾门切开，切面灰红、质中，见出血区域。例2（图b） 巨检 脾脏组织一个，大小为20cm×15cm×10cm 。沿脾门切开，切面灰红灰黄、质中，呈多结节状。例3 巨检 肋骨一段，带少许皮肤。肋骨长为9cm，最大直径3cm。切开切面灰红、质硬，伴有骨质破坏。例4 巨检 组织两块，大小共为5cm×4cm×2.5cm，切开切面灰白灰黄、质中。光镜（图c-f）肿瘤细胞排列成条索状或巢团状，具有内皮细胞分化特点。瘤细胞为含丰富胞质的上皮样细胞，内见明显空泡且含有红细胞。细胞核圆形呈空泡状，核分裂象少见。间质为淡蓝色软骨样或深红色玻璃样，可见浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞浸润。免疫组化（图g-i）肿瘤细胞CD34(+)、CD31(+)、FⅧ(+)、Ki-67(+,<10%)。

 图c 例1脾脏，肿瘤细胞胞浆丰富，呈空泡状，内含红细胞  图d 例2脾脏，肿瘤具有深红色玻璃样间质  图e 例3肋骨，可见骨组织及胞浆丰富、内含空泡的上皮样细胞  图f 例4颏部软组织，间质可见浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞浸润 图g  肿瘤细胞胞质CD34(+)，Max Vision法   图h  肿瘤细胞胞质 CD31(+)，Max Vision法  图i 肿瘤细胞胞质FⅧ(+)，Max Vision法   图j 肿瘤细胞胞核 Ki-67(+，<10%)，Max Vision法  

2.2 病理诊断  上皮样血管内皮细胞瘤 

3 讨论 

3.1临床表现与治疗 

上皮样血管内皮细胞瘤 ( epithelioid haemangioendothelioma，EHE) 是一种具有转移潜能的中间型血管源性肿瘤，一般发生于肝脏、皮肤、骨、肺等部位，可见于任何年龄组，女性较多见［3-5］。肿瘤多为位于表浅或深部软组织的结节，因起源于血管而易于伴发水肿或血栓性静脉炎，导致组织变性坏死。发生于肝、脾等实质性脏器者往往以占位性病变为主，发生于骨时常伴有骨质溶骨性破坏而易于骨折［6，10］。临床上EHE的治疗手段为手术切除、辅以放疗。早期患者经手术扩大切除后辅以放疗较仅手术切除治疗预后好。对于不可切除病灶的晚期患者可选用放疗治疗［7,8］。目前WHO分类已将EHE定义为中间型血管源性肿瘤，这提示部分患者在治疗后仍有复发转移的风险。因此EHE预后与病理组织学关联的研究显得尤为重要。----等发现，EHE预后与发生部位有关，表浅部位较内部脏器预后好，而与肿瘤体积大小、组织学特点无关。-----等研究却认为EHE预后与肿瘤大小、核分裂像、浸润深度和有否累及周围脏器等因素有关（核分裂像>3个/50HPF、直径>3cm 的EHE患者预后较差）［9-13］。    

3. 2 病理学及分子遗传学

EHE的病理组织学特点为：肿瘤细胞起源于血管，早期使血管受累扩张膨胀，压迫周围软组织。细胞排列成条索状或巢团状，具有内皮细胞分化特点。瘤细胞为含丰富胞质的上皮样细胞，内见明显空泡且含有红细胞。细胞核圆形，核分裂象少见。间质为淡蓝色软骨样或深红色玻璃样，可见浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞浸润［14-16］。免疫组化内皮细胞标记物 CD31、CD34、FⅧ阳性。25%-30%的病例可散在表达上皮标记物 CK 、EMA，少数细胞可具有轻度异型性［19-20］。通过电镜观察可发现，肿瘤细胞表面有吞饮泡，可有weibel-palade小体，细胞内含有丰富的中间丝。EHE发生与基因异常表达密切相关，现已发现的染色体异常：1号及3号染色体重排t(1;3)(p36.3;q25)、染色体12q12-13 与12q14-21的扩增及11q21的缺失等，因此在病理形态学上难以鉴别或免疫组化标记判读不确定时，分子遗传学检查也作为一项诊断依据［19,23］。

3,3鉴别诊断 

（1）上皮样血管肉瘤  肿瘤细胞胞浆丰富，内皮细胞不典型，核分裂像较EHE显著增多，可形成血窦样结构，肿瘤内含有实性瘤细胞区并可见坏死。

（2）上皮样肉瘤  多发于远端肢体，可见嗜酸性上皮样和梭形细胞增生。细胞核轻度异型，肿瘤内有多结节组成，中心为坏死物，周边有栅栏状排列细胞，形成假肉芽肿性病变。

(3) 转移性腺癌  巢团状的上皮样肿瘤细胞易被误诊为转移性腺癌，特别是在影像学也支持转移癌可能时。病理学鉴别点则在于腺癌细胞可有腺样分化区域且异型性更明显，核分裂象多见，浸润性生长。免疫组化腺癌细胞上皮性标记阳性，而内皮性标记（CD34、CD31）等阴性。

综上所述，EHE是一种具有转移潜能的中间型血管源性肿瘤，因此病理学诊断中不仅要熟悉掌握其组织学特点、临床及影像学表现，同时也要做好与其他血管源性肿瘤的鉴别。我院诊治的4例EHE病例均为女性患者，年龄30～62岁。2例发生于脾脏，1例发生于骨组织，1例发生于软组织。我们在搜集病例、撰写文章过程中思考：是否可以从分子表型将EHE区分开来，为其预后提供参考。我们统计EHE发生部位、肿瘤体积大小、核分裂像及浸润程度，并做好密切的病例术后随访方案，希望为下一步研究做准备。

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