程天民院士曾经说过:“诊断和技术被视为两个车轮子，缺一不可、互为依存、互相促进，两者的结合决定病理学的发展”。刘彤华院士也曾指出:“一张质量上乘的HE切片是病理医师得出正确诊断的关键。许多所谓疑难病理案例大多是由于制片质量差所造成。制片质量差不仅中、小医院病理科常发生，有些大医院病理科也会出现”。因此，提高病理技术水平，保证病理技术质量，建立质量保证体系是目前病理技术室所面临的当务之急。我们根据学习《临床技术操作规范病理学分册》的体会，结合本病理技术室质量控制方面的情况，以及香港伊利沙伯病理学部的质量保证方面的经验，就病理技术室的质量保证讨论如下。

1、质量保证诸要素

病理技术室应建立适合自己的质量保证政策和程序，并用所建立的质量保证政策和程序来监测和评价整个检查过程(包括检查前、检查中和检查后)的质量。技术室通过质量保证的规划和工作来评价其政策和程序的有效性，识别并纠正问题，保证标本的检查结果准确、及时，保证工作人员合适和有能力。技术室向临床和患者提供服务进行检查时，必须达到质量保证的标准，所有质量保证活动都必须文件化。质量保证程序大致包括如下方面:患者检查的管理、患者检查管理的评估、质量控制的评估、检查结果的比较、患者检查结果和患者信息的关系、人员的评估、交流、投诉调查、与工作人员共同审核质量保证和质量保证记录10个方面。

2、患者检查的管理

技术室应采取措施来提供:适当的患者准备，适当的标本收集、标记、保存、运送、处理以及正确的检查结果。这些措施还应保证在检查前、检查中和检查后的整个检查过程中，标本的完整和唯一标识。

2.1标本的提交和处理程序

技术室应保证从标本收集到检查完成并至医师报告结果期间标本的完整和唯一标识。可以考虑制定下述的程序文件:患者准备方法;标本收集方法;标本标识方法;标本运送条件和方法。如有条件，可将临床和患者需要了解的内容和注意事项编成小册子，广为宣传，以取得临床和患者的合作，这样才能真正做好此项工作。

2.2检查申请

技术室只有当收到负责人员的书面或者电子申请时方可进行检查。一般情况下不能接受口头申请，紧急情况下在口头申请后应及时补发书面检查申请单。当有关部门有要求时，技术室能提供上述材料。申请单至少应有以下内容:

①患者姓名或其他特定的识别号;

②申请检查的负责人员姓名，或其他识别号。如果恰当，也可以是负责使用检查结果的人员或者提交标本技术室的名称。如果合适，也可以加上报告危及患者生命或紧急结果应联系人的姓名;

③要求检查的项目;

④标本收集的日期;

⑤任何其他为保证准确、及时报告结果所需要的相关信息。

2.3检查记录

当进行标本的处理或检查时，技术室应有措施来保证可靠地识别患者标本，以保证报告的结果是准确的。检查记录应包括:

①患者的姓名或识别号码;

②标本的特定惟一编号;

③技术室接受标本的日期和时间;

④未达到标本接受标准的标本情况;

⑤进行检查的工作人员。

2.4检查报告

检查报告应及时地送给负责人员、或负责使用结果的人员、或最初提出申请检查的科室。并在有关部门和科室要求时，能确实提供检查报告。技术室应做好下列工作:

①技术室应有措施能及时、准确、可靠地传递报告结果，并保证整个过程都处于技术室有效管理之下;

②检查报告应有进行检查技术室的名称、所检查的项目和检查结果;

③技术室应向申请检查或负责使用检查结果的负责人员提供可靠的参考范围;

④技术室检查的结果只给申请检查或负责使用检查结果的人员;

⑤当检查结果提示存在紧急危及生命情况时，技术室应警告申请检查或负责使用检查的人员或单位;

⑥当有要求时，技术室能提供检查方法的信息以及技术性能;

⑦有要求时，能提供可能影响结果解释的信息，例如干扰检查的因素。技术室须妥善保存检查原始报告或者复印件，以保证能及时取到和确认。

2.5标本转送

因能力有限或其他原因，技术室须将标本转送其他技术室检查时，应只将标本转送到专业上具有权威并能高质量进行检查的会诊技术室。同时应注意下列问题:

①送检技术室决不能修正会诊技术室的结果或者解释结果的信息;

②会诊技术室可以让送检技术室将检查报告直接送给申请检查的负责人员，但会诊技术室应保存报告的复印件;

③有需要时，会诊技术室应将名称和地址通知申请检查的负责人员。

3、患者检查管理的评估

技术室应有经常性措施来监测和评估上述各种措施的实际运行情况。可根据下述反馈的信息进行评估:

①是否符合和执行已建立的患者准备，标本收集、标识、贮存和运送的程序和措施;

②从检查申请单所得到的信息:如申请检查项目的完整性、相关性以及所申请的检查是否需要;

③建立的拒收标本标准应用情况和措施是否恰当;

④检查结果的信息是否完全、有用和准确;

⑤对检查结果的解释是否恰当，合适;

⑥是否按检查的优先顺序(急诊、常规等)及时地报告检查结果;

⑦是否有准确和可靠的报告系统。能恰当地记录、存储和能准确、可靠地发送检查结果。

4、质量控制的评估

技术室应有经常措施来评估所采取的修正工作的有效性，根据评估结果，应对无效的质量控制政策和程序进行复审。这些措施应改正下述问题:

①方法校准和评估质控数据时所发现的问题;

②检查结果中查出的问题。

5、检查结果的比较

如果一个技术室对同一检查项目用不同方法或仪器，或者在不同地点进行相同检查，则技术室必须有一个系统定期评估用不同方法、仪器或者在不同检查地点检查结果之间的关系。一个技术室的同一检查项目必须有相似的结果。

6、患者检查结果和患者信息的关系

技术室应有措施来识别和评估患者的检查结果是否与下列因素不相符:

①患者年龄;

②患者性别;

③临床提供的材料和其他有关资料。

7、技术人员的评估

技术室应有经常性措施来评估技术室人力资源政策和程序的有效性。此有效性表现在能保证工作人员的能力和运用，包括提供咨询服务的能力。

8、交流

技术室应有措施保证技术室与申请(接受)检查人员和单位进行有效的联系，并将发现问题记录下来。必须将解决问题和减少交流不畅所采取的措施记录下来并形成文件。

9、投诉调查

技术室应有措施来保证所有针对技术室的投诉和问题，并记录下来，必要时应对投诉进行调查。如果恰当与需要应制订相应的纠正措施。

10、与工作人员共同审核质量保证

技术室应有措施将在质量保证活动中发现的问题与工作人员共同讨论，并将此活动记录下来形成文件。为防止再次发生类似问题，技术室要采取相应的纠正措施。

11、质量保证记录

技术室应将所有质量保证活动(包括所发现的问题和所采取的措施)，记录下来并形成文件。能向有关机构提供所需的质量保证记录。

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