病理诊断在IBD的诊断、治疗全过程中发挥重要作用，是必不可少的一部分。与肿瘤相比，IBD没有鲜明特异的形态学表现，容易与感染等其他疾病相混淆，诊断起来相对比较困难。现介绍IBD病理诊断的一些方法和指标，希望对临床工作有所帮助。

一、标本获取和处理

1．活组织检查(以下简称活检)标本的获取和处理：

炎性反应疾病与肿瘤性疾病不同，没有特异的形态学改变，因而炎性反应程度的差别、分布的不同都对诊断有重要意义。对于以末段回肠病变为主，倾向于CD的患者，内镜应着重局部病变的取材，在糜烂和(或)溃疡边缘取材，以及病变附近黏膜取材。同时，为了更好地显示结肠情况，应同时在盲肠和(或)升结肠取材，以及在直肠取材，与UC鉴别。而对于以结肠炎为主的病变，因内镜所见与组织学改变可能不一致[1]，多点活检有助于显示病变的程度和分布，提高诊断准确率[2]。特别是未治疗的患者，在多点活检基础上的首次评估尤其重要。无论内镜下有无病变，均应在末段回肠、盲肠和(或)升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠活检，分别装瓶送检[3]。

在IBD的监测过程中，主要目的是观察病变的活动情况，以及肿瘤的发生。应对所有可疑病变进行活检。当出现息肉样病变时，除切除息肉，还需在息肉基底的附近取材，以除外平坦黏膜的异型增生。对于无明显息肉的结肠炎，为了监测肿瘤，传统上要求随机多点活检，以增加检测到异型增生的概率。随着近年来色素内镜和内镜窄带成像术(narrow band imaging，NBI)等技术的应用，许多学者认为可以通过这些新技术更好地发现异型增生，有目的地活检[4]。2015年由美国胃肠病协会(American Gastroenterological Association)和美国胃肠内镜协会(American Society for Gastrointestinal Endoscopy)共同推出的IBD患者监测共识[5]已修改了内镜监测IBD的活检方法。但是，染色内镜也会有假阳性和假阴性，特别是在炎性息肉较多时，染色内镜的效果有限[4]。因此，活检方法还存在争议，需进一步积累经验。

送检标本时应同时附简要的病史和内镜所见，病史应包括发病时间、主要症状、治疗情况等，都对诊断非常重要。同时应明确本次活检的目的，是需明确诊断，还是在治疗中的监测、病情变化查因等。病理医师针对不同活检目的有不同的思路，可能选择不同的免疫组织化学染色、特殊染色帮助诊断，有时在HE切片无明显提示时进行染色能得到意外的阳性结果。

活检标本基底平铺于小片滤纸上，于标本体积10倍以上的中性4%甲醛缓冲溶液固定送检。病理医师应尽量按照标本的侧方方向包埋活检标本，以保证切片显示黏膜全层。

2．手术标本的观察和处理：

获得手术标本后，首先应仔细检查，包括肠管表面粘连情况，肠管狭窄、增厚或扩张，穿孔，瘘管，溃疡的数量、大小、形状、边缘，溃疡间的黏膜情况等。应沿肠管长轴打开，展平，钉板予以充分固定，并尽量留下图像资料。

对于以局部溃疡和(或)狭窄为主的疑为CD的标本，仔细观察溃疡的数量、形状等非常重要，取材针对局部的溃疡和狭窄区，特别重视溃疡周边与无溃疡交界处，同时需仔细寻找局灶深在的裂隙状溃疡。此外，远离溃疡的肠壁也需取材。

临床诊断为UC的标本，要仔细观察大体标本的病变范围，溃疡与炎性息肉的分布和大小。对于病史较长的患者，要仔细寻找黏膜小斑块、黏液区或局部黄、白色小肿物，以免漏掉肿瘤。取材除病变区、病变边缘外，肉眼大致正常的黏膜也需取材，可以按照每隔10 cm取1块组织的方式按顺序取材。

非肿瘤病变还需注意对肠系膜血管的检查和取材，注意触摸有无质硬的血管内血栓，并常规对肠系膜取材观察血管改变。不能忽视淋巴结，需仔细查找取材，因一些特殊病变如肉芽肿等在淋巴结中出现对诊断非常有意义。

二、手术标本病理诊断

IBD为一组慢性炎性反应疾病，其黏膜应有慢性炎性反应和慢性损伤后再生的变化。固有膜淋巴细胞、浆细胞的浸润是炎性反应最常见的表现，仅有淋巴、浆细胞的增多浸润不足以诊断黏膜慢性炎性反应。还应观察到基底浆细胞增多，隐窝结构紊乱或化生，才能够诊断黏膜慢性炎性反应，从而考虑IBD。

CD的特点是节段性病变，典型的肉眼表现包括纵行溃疡，铺路石样黏膜改变，肠道狭窄，瘘管形成，肠系膜脂肪包绕肠壁。光学显微镜下表现为节段性全壁性炎性反应，即不仅黏膜慢性炎性反应，而且全壁淋巴细胞浸润，特别是增宽的黏膜下层、浆膜下层的多灶性淋巴细胞聚集较为特异。溃疡可为常见的平底溃疡，更为特异的是裂隙状溃疡，表现为突然出现的深凿狭窄的溃疡。另外，常见神经纤维增生，有时可见非干酪性肉芽肿等变化[6]。需要注意的是，凡是溃疡底部都可能出现较为明显的炎性反应，所以全壁炎性反应如仅限于溃疡底部并不能诊断CD，需要观察非溃疡区也有类似的改变才能考虑诊断。

UC是累及结直肠的病变，以直肠为起始向近端扩展的弥漫性、连续性病变。肉眼见病变为弥漫浅溃疡，黏膜表面呈暗红色颗粒状外观，与正常黏膜界限清楚。光学显微镜下主要是黏膜的弥漫、表浅炎性反应，典型表现为弥漫性隐窝结构紊乱，隐窝密度减少，上皮杯状细胞减少，黏膜表面不规则，易见隐窝脓肿，黏膜弥漫淋巴细胞浆细胞浸润，基底浆细胞增多，易见炎性息肉，而肌层、浆膜无明显炎性反应。注意随病变所处不同状态有不同病理学改变，静止期的UC，其黏膜炎性反应较轻，固有膜炎细胞较少，主要是隐窝结构紊乱、萎缩的改变[6]。

IBD的病理诊断特别要结合临床病程和治疗情况。手术标本多数是治疗后的病例，病理形态会受治疗的很大影响。例如UC在治疗后会出现黏膜炎性反应消退，病变节段性分布，直肠豁免等表现，给诊断带来困难。笔者也遇到过因瘘切除的CD肠管，仅能观察到黏膜萎缩、隐窝结构紊乱，而肠壁无明显炎性反应的情况。与之相对，在疾病严重甚至在暴发状态时，炎性反应常表现明显，UC也可能出现深大溃疡，累及肌层。

三、活检标本病理诊断

1．首诊诊断：

疾病发病初起，临床拟诊IBD时，内镜下活检帮助诊断是重要方法。未曾治疗时疾病的分布、组织学改变都比较典型，具有重要的意义。活检组织仅能见到黏膜，有时可以见到少量黏膜下层，比较局限。非常重要的是见到上述黏膜的慢性损伤，再结合病史、内镜下表现、多点活检显示的病变分布情况分析，综合判断。

相对而言，UC的表现更为特异，因其病变弥漫的特点，活检标本常显示为病变区弥漫性慢性活动性炎，基底浆细胞增多，隐窝结构紊乱，上皮杯状细胞减少，隐窝炎、隐窝脓肿的分布都弥漫一致，病变分布也是连续的，直肠通常都受累。

CD的分布为节段性，活检标本也显示标本内不同组织块、组织块内部病变轻重不一。因为许多慢性溃疡也可以有类似的表现，所以诊断相对更困难。仔细寻找相对特异的非干酪性肉芽肿具有重要意义。

此时更需要考虑鉴别诊断，首先应排除肿瘤性疾病。虽然癌的大体形态多有肿块，不易误诊为IBD，但诊断时仍需仔细排查。淋巴瘤无论从症状、病程、影像或内镜方面，都有可能与IBD相像，是一定需要鉴别的。淋巴瘤种类繁多，形态也各异，异型性大的肿瘤细胞比较容易诊断，但小细胞性的淋巴瘤形态与正常淋巴细胞相近，取材局限时很难确诊。有时需要反复多次取材，甚至只有手术标本才能诊断。

非肿瘤性疾病中常见的易与IBD混淆的有感染、药物损伤和缺血。多数感染为急性自限性结肠炎，没有黏膜慢性损伤。但是当感染迁延3个月以上，也会出现慢性损伤。此外，特殊感染，如最常见的结核，与CD鉴别非常困难。仔细观察形态，寻找肉芽肿可能帮助鉴别，一些特殊染色如抗酸染色可能有所帮助，但是阳性率较低。药物损伤的表现多样，临床用药史非常关键。缺血的典型表现为隐窝上皮受损，固有膜内纤维素样物质沉积。但慢性缺血却常可以表现为没有特征的溃疡。有时病变不特异，只能做出临床除外感染、药物损伤、缺血等原因后，支持IBD诊断的结果。

2．疾病监测：

除了对IBD的诊断，在治疗过程中，病理诊断对IBD的判断疗效、提示预后、监测病情、明确并发症都有非常重要的作用。这时，虽然也会考虑诊断与鉴别诊断的问题，但病理医师会将更多的精力用于疾病活动情况的评估，以及寻找并发症的证据。

黏膜的急性炎细胞浸润即活动性炎在疾病活动期易于出现，随治疗或病情缓解而较快消退。对活动性炎的评估可以深入了解治疗效果，并预测临床复发[7]。观察黏膜活检时应注意中性粒细胞的浸润，特别是浸润上皮的情况，隐窝炎、隐窝脓肿都提示活动性炎。隐窝结构紊乱，黏膜萎缩容易持续存在，也应予以观察和描述。

IBD患者结直肠癌的发生率高于一般人群，特别是有持续慢性炎性反应、全结肠炎、伴发原发性硬化性胆管炎，以及病程长的患者[8]。因此在随诊病例，一定要注意寻找异型增生。IBD相关的异型增生，在光学显微镜下仍表现为细胞和结构的异型，诊断标准与散发的异型增生类似。但是，在比较重的炎性反应背景下，异型增生与反应性增生的鉴别非常困难。在有明显的活动性炎时，一定要慎下结论，必须要仔细评估病变的界线、向表面成熟的极向、细胞核的拥挤程度、复层情况等形态。慢性炎性反应即可造成隐窝结构的紊乱，所以对结构异型的判断也需慎重，明显的结构异常，如腺体背靠背或筛状，才是比较肯定的证据。即使仔细评估，仍有"不确定的异型增生" ，需要随访和重复活检进一步确定。

除异型增生外，因为IBD常应用免疫抑制治疗，继发机会性感染较为常见，并可能是病情反复和治疗效果不理想的原因。对于随诊病例，特别是病情加重的病例，应常规积极寻找感染等病因。比较常见的感染是巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染，致CMV肠病。CMV累及的细胞核明显增大，胞核呈嗜碱性，均匀深染或有云雾状的CMV包涵体。有时包涵体略小，周围有明显的空晕。免疫组织化学和原位杂交的方法有助于在炎性反应背景中突出显示CMV感染的细胞，明显提高诊断率，应在随诊病情活动的病例中常规加染[9]。

在实际工作中，IBD的病理诊断包括了一组非肿瘤性疾病的诊断和鉴别诊断，因其没有很强的特异性，掌握相对困难。因此，非常需要临床医师的理解和交流，更需要提供给病理医师合格的标本、详细的病史，才能得到有意义的诊断。IBD的诊疗是体现多学科密切合作，联合诊疗的良好范例。希望有更多病理医师与临床多学科医师并肩战斗，完善IBD患者的个体化诊疗。

参考文献：略